李帅军,何永恒,贺执茂,等.肛瘘治疗中几种手术方法的应用.中国肛肠病杂志,2008,28(4):57湖南中医药大学第二附属医院肛肠科李帅军
没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断来施行。应权衡括约肌切断的程度、功能损伤和术后治愈率。如何解决好既使肛瘘得以根治，又能保护好肛门的功能这一矛盾，仍是一个棘手的问题。现根据我们的临床经验并结合国内外相关报道对这一问题作一扼要的讨论。
2001年5月间，在湖南省卫生厅中医局重点项目资助下，我们在中国期刊网（www.cnki.com）检索出1994.1-1999.12间有关肛瘘治疗的文献报道，共计131篇，进行统计分析，探讨肛瘘的手术治疗规律。
在95篇手术治疗报道中共提及手术名称47种，它们主要由7种基本术式构成即切开、切除、挂线、缝合、旷置、扩创、引流7项。各术式出现的频率为：引流95次，100%；扩创93次，97.9%；切开法86次，90.5%；挂线66次，69.5%；旷置32次，33.7%；缝合14次，14.7%；切除9次，9.5%（见表1）。
表1 七种基本术式在各类肛瘘手术治疗中使用频率
低位 低位 高位 高位 总计
单纯性 复杂性 单纯性 复杂性
(n,%) (n,%) (n,%) (n,%)
切开术
切除术
挂线术
缝合术
旷置术
扩创术
引流术
5(71.4%) 24(88.9%) 26(71.4%) 35(71.4%) 89
2(28.6%) 4(71.4%) 2(71.4%) 0(0) 9
1(14.3%) 5(71.4%) 25(71.4%) 34(71.4%) 66
0(0) 9(71.4%) 3(71.4%) 2(71.4%) 14
0(0) 8(71.4%) 0(0) 24(71.4%) 32
5(71.4%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 93
7(100%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 95
表明引流、扩创和切开三项术式是肛瘘非保守治疗的主要术式，使用频率均高达90%以上。挂线术的使用率为69.5%，由此可见该术式在肛瘘的手术治疗中也不可或缺，尤其是解决高位肛瘘，更凸显出中医的特点特色和优势。而配合使用的旷置术和缝合术的频率分别为33.7%和14.7%；切除术仅占10%以下。由上表可见在低位肛瘘的手术过程中切开术、扩创术和引流术的使用较频，在高位肛瘘的手术过程中切开、扩创、挂线、引流术使用较频：另外旷置术在复杂性肛瘘的手术过程中较单纯性频繁。
很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。近年来应用传统中医与现代医学结合的方法，采用挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植、切缝挂线引流、线管引流法等综合的治疗方法，抗生素的正确应用，术中注意肛门括约肌的保护，临床上在维持肛门节制功能，减少复发和术后并发症方面取得了长足的进展。但仍存在各种后遗症和多次手术等问题。所以如何从真正意义上减少复发，提高疗效，保护肛门节制功能，保持肛门形态和功能的完整性有待进一步的研究和探索。
正确处理内口和原发病灶是手术的关键，手术中对内口必须彻底切除,可借助探针、指诊、染色、造影、瘘管外口牵引法,边切边查,认真找到内口,避免动作粗暴造成假道及假内口。
（1）肛瘘切开扩创术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高，肛瘘切除缝合术是将病变组织彻底切除后，缝合创口，如处理恰当，效果良好，但一般认为运用此法必须合理选择病例和严格掌握无菌操作技术，病例选择应以低位直型单纯性肛瘘为主。该法易导致感染复发，失败后反使治愈日期延长，病情更复杂。
肛瘘手术既要求根治疾病,又要求保留肛门的正常功能和形态,这是非常困难的。如果只强调根治疾病,沿瘘道切开,盲目切断肛门括约肌,形成大的切口,利于引流,但结果造成臀部和肛门周围畸形和大便失禁。如果仅仅为了保存肛门括约肌的功能,术后又面临复发的问题。因此,施行手术时必须严格遵循治疗原则,选择疗效最好、损伤最小的手术方式。
（2）挂线是应用一种弹性材料，贯穿瘘管并固定。应用挂线可促进沿瘘管的括约肌周围纤维化，以便最终行肛瘘切开术，或逐步紧线，这样括约肌缺损和肛门失禁的程度是有限的。挂线疗法不易引起肛门失禁的原理是:(1)线的异物刺激作用,可引起括约肌周围产生炎性反应,而使局部纤维化,将肌端粘连固定;(2)线的机械勒割,缓慢分离作用,可使局部组织边分离,边生长修复,不会引起排便失禁;(3)挂线作为病灶深部的导线,具有良好的引流作用,可减轻感染,促进创面的愈合。
挂线组织应少,不宜大束挂线,这要求术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时也可避免单纯挂线时容易遗漏支管、残腔等问题。对大束组织,可采用分组挂线或双挂线,分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全,需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者,可先一处紧线,另一处先挂浮线,待第一处紧线切开后,再紧浮线,这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。
（3）创面引流通畅是肛瘘手术成功的重要保证，肛瘘术后引流不畅会导致创面愈合延期，甚至不能愈合。
①扩创引流 手术中应切开瘘管、适当扩创，使其呈放射状菱形切口,外宽内窄,充分引流。
②挂线引流 对合并有难以处理的残腔及内口较大时,应选用挂线引流,术中不应立即紧线,术后换药、牵拉、冲洗、引流,从而刺激内口周围及残腔祛腐生新,然后再紧线切开。对支管及旷置部分可以挂浮线引流。
③置管冲洗引流 清除主、支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛瘘,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐蔽,术中将带有侧孔的细硅胶引流管置于瘘管腔内,胶管的外端用丝线缝合固定于创口皮缘上,术后每日用双氧水、生理盐水、甲硝唑等冲洗,约10~15天深部创腔创面转为健康肉芽,无坏死组织,创腔深度变浅时,分次组逐步拆除引流管。
④开窗旷置引流 视其主管道及支管道的长短决定开窗的数目,以管腔引流通畅为原则,由开窗处伸入刮匙,对瘘管管腔内的坏死组织进行搔刮，予以旷置。各开窗引流窗口之间,注意勿过早粘连或形成死腔。何永恒等对开窗旷置法在肛瘘手术中的应用研究与多中心临床评价中发现：开窗旷置法能减少肛周组织损伤，减轻瘢痕形成，缩短住院时间。
尽管国内外学者对肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘的治疗进行了许多有益的尝试，在如何解决彻底清除病灶、降低复发率和保护肛门自制功能的方面，也取得了一定的成绩，但都不十分成熟和规范。
我们认为将切开扩创、挂线、引流术进行适当的选择组合，结合分段开窗旷置术，以治疗各类肛瘘，疗效可靠。并且规范成我科的肛瘘优化治疗方案。
譬如，后位马蹄型肛瘘既要彻底根除原发病灶,又要避免肛管周围组织损伤,特别是保护肛门外括约肌的完整性。因此在手术中应在后位切开扩创使呈放射状梭形切口,寻到内口及主管腔后挂线,扩大两侧支管的外口,搔刮其内腐败组织, 且挂浮线,若管道过长可开窗旷置，如直肠后间隙管腔过深则置管冲洗引流。愈合后瘢痕形成少,保护了肛门功能,大大缩短了愈合时间,减轻了病人痛苦,术后容易护理,治疗彻底而不易复发。
换药对治愈肛瘘非常重要，换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合。换药时观察有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。换药时必须将引流纱条填到创腔内,使肉芽组织由基底部向外生长,直到创面长平,对创面早期的炎症,可用庆大霉素、甲硝唑纱条换药,对创面肉芽水肿,应及时修剪,或用高渗盐水换药。创面生长缓慢者用生肌油纱条换药,以促进创口愈合。换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合,以及有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。
评论：在发表这篇述评时，我已由繁入简,做肛瘘手术极少复发。2011年做肛瘘、肛周脓肿手术达180余台，来院前便已手术一次或多次的有70多例，多为病人辗转多地后经熟人找到我。2例分期手术，1例溃疡性结肠炎患者肛周脓肿2次手术，余尚未见复发病例。
保护好肛门功能与形态，彻底清理病灶，足够的引流是治愈肛瘘的三大法宝。