改良V--Y肛管成形术治疗慢性肛裂临床观察
摘要：目的：探讨改良V--Y肛管成形术治疗慢性肛裂临床疗效。方法：对我院2005年3月以来收治的慢性肛裂67例患者，随机分为两组，实验组34例采用改良V--Y肛管成形术治疗；对照组33例采用内括约肌切断术治疗。结果：本组67例，实验组病员治愈率为94.1%，创面愈合时间平均9.3天；而对照组病员治愈率为78.8%（p＜0.05），创面愈合时间平均18.6天（p＜0.05）。结论：改良V--Y肛管成形术可作为治疗慢性肛裂的常规术式，疗效肯定。广元市第三人民医院结直肠肛门外科刘君德
关键词：改良V--Y肛管成形术 内括约肌切断术 慢性肛裂
自1835年Brodie最先进行肛门括约肌切开术以来，传统内括约肌切断术是治疗肛裂的经典手术方法，它对消除肛裂引起的肛门内括约肌痉挛有肯定的效果。但创面愈合时间较慢，住院时间也较长，常伴有“锁孔样畸形”或沟状缺损、污染内裤以及肛门自制功能受损等并发症〔1〕。为探讨缩短肛裂治疗时间，减少肛门锁孔样畸形，自2005年3月以来我们采用改良V--Y肛管成形术治疗慢性肛裂34例，效果良好。现报告如下：
1 资料与方法：
1.1 一般资料：本组男29例，女38例，年龄最小17岁，最大63岁，平均31.5岁。病程3月至8年。本组病例，根据1978年银川全国肛裂专题学术会议制定的标准，1期肛裂8例，2期肛裂15例，3期肛裂44例。裂口位于肛门截石位6点58例，占86.56%，6点和12点均有6例，占8.95%，3点、9点共3例，占4.47%。裂口边缘灰白54例，裂口下端伴有痔34例，裂口上端及其附近伴有肛乳头肥大23例。临床症状：排便时疼痛者67例，占100%，有明显周期性疼痛者56例，占83.58%，便血54例，占80.59%，排便不畅48例，占71.64%，大便变细24例，占35.82%。病例随机分为两组，实验组34例，对照组33例，两组病例性别、年龄、病程、肛裂部位及合并症等方面无明显差异。
1.2 治疗方法：实验组病例术前均给予肠道准备，取截石位，在低位骶管麻醉下行改良V--Y肛管成形术。具体操作方法〔2〕：经过肛裂裂口做一倒Y字形切口，上至齿线上0.5cm，切口下缘根据患者肛门裂口及狭窄情况作一“∧”形切口，一般切口下至肛缘外1.0--2.0cm即可。切断肛门内括约肌下缘，同时一并切除裂口、痔和肥大肛乳头，切开肛门梳硬结，并修剪两侧炎性组织，使切口呈三角形。在切口下方做一带O“∧”字形全层皮瓣，皮瓣底在肛管外，将皮瓣由皮下组织分离。将皮瓣牵入肛管伤口内，用4-0可吸收线行皮瓣尖部与直肠粘膜缝合，两侧与肛管伤口边缘整齐缝合，使倒Y形切口变成倒V形，完全覆盖肛管创面。术毕肛管内置入甲硝唑栓，术后保持切口清洁干燥，给予抗生素预防感染。对照组病例均采用后正中位内括约肌切断术。术中由齿线至肛缘做一纵切口，切开长度约1.5cm ,分离内外括约肌之间的组织于后中线经裂创直接切断内括约肌下缘，修剪皮缘，创腔填以凡士林纱条，术后予以抗感染、对症治疗。
讨论
肛裂是指肛管皮肤全层纵行裂开，并形成梭形溃疡。其典型特点：肛管皮肤纵行梭状溃疡、裂痔及肛乳头肥大，并具有周期性疼痛〔3〕。现代临床研究表明〔4〕，精神紧张、一氧化氮代谢失常、内括约肌神经丛退变、某些神经肽的变化等因素，引起内括约肌痉挛，使肛管压力增高，诱发肛管后正中线供血不足，日久难以愈合是原发性肛裂的主要发病原因。即高肛压，低血流。肛裂的本质是缺血性溃疡〔5〕。因此，内括约肌切断术治疗慢性肛裂受到国内外学者的广泛支持和采纳。研究证实，切断内括约肌可缓解肛裂患者异常增高的肛管静息压，在解除肛裂形成的根本原因的同时，修剪肛裂缘陈旧性创面。使肛管裂口附近肛管皮肤从新生长，从而使肛裂愈合。
据Goligher统计，后正中位内扩约肌切断术后，从新出现疼痛7%，复发仅3%，术后近期排气失禁34%，排便失禁15%。经3年随访仍有13%排气失禁，9%排便失禁，28%分泌物污染内裤〔6〕。而Lund报告21例病人采用肛周皮肤作推进皮瓣覆盖肛裂创面治疗肛裂，没有出现皮肤坏死和肛门失禁〔7〕。我们所采用的改良V-Y肛管成形术，首先在切除肛裂时切断内括约肌下缘，即创面基底部珠白色纤维肌束，处理合并症，解除高肛压，缓解括约肌痉挛所致疼痛。本组病例术后无一例给予止痛治疗；同时通过V形皮瓣可以较完整的覆盖创面，可以减少术后大便对创面的刺激。肛管内缝合线选用可吸收线，术后不用拆线，减少病人的痛苦，明显缩短愈合时间；本组病例均给予4-0可吸收线缝合，创面愈合时间9.3天，较对照组明显缩短。同时还可避免切口皮肤缺损和“锁洞畸形”，且可减少皮肤张力，有利于愈后肛管皮肤的伸展。本组病员术后肛门外观无一例畸形。术中止血要彻底，缝合时切口边缘对合整齐，预防皮瓣下积血和肛管瘢痕较大而影响愈合。同时皮瓣设计要科学合理。根据肛管狭窄及切除肛裂皮肤缺损情况，设计大小合适的皮瓣。如果肛裂伴肛管狭窄较重或肛管皮肤缺损较多，选择皮瓣要适当增大，游离皮瓣要充分，皮瓣尖端要与肛裂切口顶端直肠粘膜及部分直肠肌层缝合，要使皮瓣能完全无张力覆盖创面。如果皮瓣张力过大，易致皮瓣坏死感染而使手术失败。
总之， 改良V-Y肛管成形术既有效解除了内括约肌痉挛，又使创面完全覆盖，保证了术后肛门括约肌功能的完整性。具有疗效好，疼痛轻，愈合时间短，并发症少，可作为治疗慢性肛裂的常规术式。
参考文献
1、邵万金. 肛裂的治疗进展. 中国肛肠病杂志, 2004, 24（9）:31.
2、张庆荣.肛管大肠手术图解.天津：天津科技出版社，2000：93-94.
3、金虎. 现代肛肠病学.北京：人民军医出版社，2009：247.
4、王晓林. 现代肛肠科学.成都中医药大学自编教材，100-107.
5、张东铭.肛裂的现代概念.大肠肛门病外科杂志，2001，7（4）：3.
6、李春雨 张有生.实用肛门手术学，沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：134.
7、Lund JN, Scholefield JH.Eetiology and treatment of Anal fissure.Br J Surg,1996,83:1335-1344.