坐骨神经痛的治疗现状
坐骨神经痛通常是指由于某种原因的刺激和压迫导致沿坐骨神经走行及分布区的放射痛。主要表现为阵发性或持续性窜痛，夜间尤为明显，疼痛部位多自臀部向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射。每遇咳嗽、打喷嚏等易使腹压升高的动作时，疼痛加剧。屈膝屈髓或向健侧侧卧休息后疼痛可减轻，直腿抬高试验阳性。坐骨神经痛只是一个临床症状，而不是一种独立的疾病。广州中医药大学第一附属医院针灸科庄礼兴
坐骨神经痛的分类
临床上常根据病因分为原发性和继发性，原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，主要是坐骨神经的间质炎，临床少见；继发性坐骨神经痛临床上较常见。主要在坐骨神经通路上遭受邻近组织病变刺激、压迫或因全身性疾病如糖尿病、痛风性引起。常见的病因有腰椎间盘突出、腰骶部先天畸形、腰椎结核、脊柱炎、坐骨神经盆腔出口狭窄、盆腔疾患等。
继发性坐骨神经痛由于邻近病变的压迫或刺激引起，又分为根性和干性坐骨神经痛，分别指受压部位是在神经根还是在神经干。根性多见，病因以椎间盘突出最常见，其他病因有椎管内肿瘤、椎体转移病、腰椎结核、腰椎管狭窄等;干性可由骸骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髓关节炎、臀部外伤、糖尿病等所致。
病因及发病机制
坐骨神经痛的原因大多数是由于坐骨神经行径途中附近结构病变侵犯了坐骨神经而引起的。常见的有外伤引起的腰椎间盘突出，妊娠后期膨大的子宫压迫、子宫和附件炎、臀部肌肉注射部位不恰当，把刺激性的药物注射至坐骨神经干而引起神经的化学性损伤。少数患者可因脊椎椎管内肿瘤，脊柱、骸骼关节、髓关节的外伤、结核、炎症、肿瘤而引起。以上叫做继发性坐骨神经痛。另有少数患者找不到明确的原因，往往在受凉后或在潮湿的环境中久居而发病叫做原发性坐骨神经痛、或坐骨神经炎。
诊断与鉴别诊断
主要症状
坐骨神经病多见于中老年男子，以单侧较多。起病急骤，首先感到下背部酸痛和腰部僵直感。或者在发病前数周，在走路和运动时，下肢有短暂的疼痛。以后逐步加重而发展为剧烈疼痛。疼痛由腰部、臀部或髋部开始，向下沿大腿后侧、N窝、小腿外侧和足背扩散，在持续性疼痛的基础上有一阵阵加剧的烧灼样或者针刺样疼痛。夜间更严重。
病史
病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况:疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作，是否为间歇性或持续性疼痛，有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史，而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害，椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快，疼痛夜间加剧且休息后不缓解，应考虑转移性肿瘤的可能。此外，尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状，患者既往病史对于诊断亦有一定帮助。
影像学检查
CT、MRI，椎管造影有助于发现脊柱及坐骨神经部位的关节之病变，对椎管内肿瘤、蛛网膜炎、椎间盘脱出等诊断有较大帮助。
西医治疗
主要是对症处理及去除病因。
1、对症治疗：不管坐骨神经痛的病因如何，临床上都须采取有效措施，以期消除或缓解疼痛。
(l)卧床休息:在严重疼痛的急性期，应卧硬板床休息，尽量减少患肢活动，避免负重，重者需用腰围，以减轻病变组织的张力及反应性水肿，有助于加速症状的缓解。
(2)药物治疗：①非甾体类消炎镇痛药：如消炎痛、布洛芬、芬必得、西乐保、双氯酚酸（扶他林）等。应用最广，适合大多数病人，常为治疗本病首选药物；②皮质类固醇药物：强的松、地塞米松等；③维生素类如维生素B1和B12等；④脱水药物如20%甘露醇等。
(3)局部理疗:急性疼痛可用超短波、普鲁卡因离子透人、紫外线等。疼痛减轻后，改用感应电、超短波、碘离子导人和各种热疗。
(4)皮质激素硬膜外注射：可减轻神经根周围的炎症、粘连。国内常用醋酸泼尼松龙加利多卡因。对突出型和游离型的有效率高（76%），对膨出型有效率较低（26%）。另有资料显示[8]，皮质激素硬膜外注射的疗效与安慰剂相同。
(5)神经阻滞术:经多种方法治疗仍有剧痛者，可进行神经阻滞术，依据病变部位和性质，可选用骸管硬膜外、椎管脊神经、椎管神经节、臀部坐骨神经干等部位。一般用0.5%~1%普鲁卡因10~30ml或利多卡因50~100mg，有时可加氟美松0.5一lmg或强的松龙1ml，3~5日1次，3~5次为一疗程。也可用2%普鲁卡因或强的松龙各0.5一lml行痛点局部封闭。
牵引疗法
在椎间盘突出引起根性卡压时，牵引能有效地延伸脊柱，将狭窄的椎间隙拉宽，减少椎间盘的压力，松解周围组织粘连，促进局部血循环和炎症消退，扩大椎管容量，为突出物自动还纳提供有利条件，从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量据个体差异在7-15kg之间，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人。
病因治疗
应依据病因而选取不同的方法，局部压迫严重且用多种方法无效者，视情况可择期手术。对炎症病变，尽可能依据感染的病原，选用相应的抗炎药物。对骨关节炎或盆腔疾患，也应进行针对性治疗。
手术疗法
坐骨神经根性卡压最常见又最严重的原因是腰椎间盘突出或椎管内狭窄。对椎间盘突出症经过非手术疗法仍不能缓解者，必须考虑手术治疗，但要严格掌握手术适应证。目前手术方法包括:
(l)经皮穿刺切割椎间盘这是一项较新的技术，对某些膨出型的病例有较好的疗效，但术前应有较好的影像学资料。
(2)经后路髓核切除术这是传统的手术方法，特别是对椎间盘突出合并椎管狭窄的病例有较大的优越性。
(3)前路椎间盘切除加椎间植骨术该术式有一定难度，主要是椎体前方神经血管较多，易于损伤，应用有一定的局限性，只有在椎间盘膨出伴有椎间不稳或退变性滑脱时方可考虑应用。目前多数学者倾向于椎板间“开窗”行椎间盘切除。
介入疗法
近些年发展起来，介于保守治疗与外科手术切开治疗之间的一种治疗技术，是一种微创外科技术，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、定位准确、疗效较满意、并发症低和操作简单等优点。包括髓核化学溶解法、经皮椎间盘切除术，经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术，经皮自动椎间盘切除术及经皮激光椎间盘减压术等。在具备有外科手术切开适应症的腰椎间盘突出症患者中，单纯的腰椎间盘膨出或突出为介入治疗指征。
中医学对腰椎间盘突出症的认识
中医学认为人体是一个有机的整体，骨为支架以支持人体，保护内脏;筋则约束骨骼，构成关节产生运动，筋骨靠气血和肝肾的精气得以充养.《素问・宣明五气》篇云:”肝主筋”，”肾主骨”，肾为先天之本，主骨，生髓.肾气盛，肾精足，则机体发育健壮，骨骼外形及内部结构正常强健.肝为藏血之脏，肝血足则筋脉强劲.束骨而利关节，静可以保护诸骨，充养骨髓，动可以约束诸骨，免致过度活动.坐骨神经痛属中医学痹症范畴，痹者闭也，意指正气虚弱，风寒湿等外邪乘虚而入，闭塞经络而为病。中医认为坐骨神经痛与肝。肾亏虚有关。如果病人血气虚弱，肝肾亏虚，加上劳累过度或有外感寒湿之邪导致寒湿闭阻经脉，血气疲滞而形成坐骨神
中医治疗腰椎间盘突出症的研究现状
坐骨神经痛是临床常见病，其特点是病程长、容易复发。坐骨神经痛在体内各种神经痛中居于首位，发病年龄常在 20岁～60岁，其中40岁左右最多见，坐骨神经痛西医药治疗方面的进展较为缓慢。本病根据其临床表现，属祖国医学痹证范畴，中医对本病治疗较西医在疗效与控制病情复发上有较强的优势。现将中医药治疗坐骨神经痛的文献综述如下：
中药治疗
目前中医药治疗坐骨神经痛的辨证分型尚无统一标准。但从收集的文献资料看，一般归纳为风寒湿痹、湿热蕴郁、气滞血瘀、肝肾亏虚等类型。陈帮芝[1]用细辛乌头汤（含细辛、麻黄、制川乌 、制草乌、白芍等）为主治疗本病52例。结果治愈41例，显效7例，好转3例，无效1例，总有效率为98.1％。汪克敏[2]用补阳还五汤治疗坐骨神经痛43例，气虚甚重用黄芪，加党参、白术等；血虚去红花，加生地、阿胶等；肢体麻木加鸡血藤、牛膝、桂枝等；肢体拘挛疼痛加全蝎、蜈蚣、海风藤等；表证加柴胡、防风、白芷等。结果痊愈 25 例，显效10例，有效6例，无效 2例。曾庆佩[3]取川牛膝、狗脊等各40 g，制马钱子3 g，焙干、粉碎、过筛，鹿角胶 60 g烊化，加蜂蜜文火煎浓，加上述药末调匀，制丸如绿豆大，每日2次～3次，10次为 1个疗程，结果痊愈30例，显效12例，有效10例，无效 2例，有效率为 96.3％。刘远见等[4]用独活、当归、杜仲、威灵仙 、防己、防风各15 g，桑寄生、丹参、王不留行、鸡血藤、川牛膝各30 g，土鳖虫、细辛、附子各10 g，甘草6 g，每日1剂水煎服。15 d为 1个疗程，治疗1个～3个疗程。刘玺珍[5]报道用皂角刺(皂角刺20 g～40 g，水煎取液300 mL，分两次服)治疗坐骨神经痛117例，风寒型加防风、细辛、麻黄；寒湿型加苍术、薏苡仁、附子、木瓜；肝肾俱虚加续断、杜仲、山萸肉；脉络瘀阻加牛膝、乳香、没药、穿山甲；湿热型加防己、黄柏，均与本品同煎。结果痊愈73例，显效20例，有效18例，无效6例，总有效率为94.9％。张玉盘[6]用桃仁桂枝汤治疗坐骨神经痛215例，结果痊愈156例，有效52例，无效7例。总有效率为96.7％。刘芝敏[7]报道用自拟三乌定痛液(乌梅、川乌、草乌、桂枝、川芎、威灵仙)治疗本病29例，取得很好的临床效果。孙建国[8]采用蠲痹汤治疗坐骨神经痛160例，治疗组采用蠲痹汤，对照组采用常规的西药治疗，结果治疗组80例，痊愈57例，显效15例，有效5例，无效3例，总有效率为96％；对照组 80例中，痊愈18例，显效16例，有效35例，无效11例，总有效率为86％，治疗组与对照组比较有统计学意义。仇丽伟等[9]采用自拟方通痹汤(黄芪、党参、当归、川芎、独活、威灵仙、牛膝、木瓜、全蝎、葛根等)治疗原发性坐骨神经痛30例，结果痊愈13例，显效9例，有效6 例，无效2例，总有效率为93.3％。陈选惠[10]用独活寄生汤合补阳还五汤化裁治疗坐骨神经痛 60例。药物组成：独活、桑寄生、秦艽、杜仲、乳香、桂枝、牛膝、当归、熟地黄各 l5―20g。黄芪30―120g，白芍30―60g，桃仁、红花各 15g。血竭10g，川芎、木瓜各15―30g，伸筋草30g。寒痛甚加制二乌、北细辛、制附片；化热加忍冬藤、黄柏、知母；虚甚加鹿角胶、龟胶、阿胶。结果：痊愈 20例，显效30例，有效8例，无效2例，总有效率达96.7％。用本法治疗坐骨神经痛疗效满意。熊发旺[11]用独活寄参汤为基本方（独活、杜仲、牛膝、秦艽、防风、白芍药各9 g，桑寄生l8 g，细辛3 g，茯苓、党参、当归各12 g，肉桂心1.5 g，川芎、甘草各6 g干地黄15 g），结合个体差异，加减治疗坐骨神经痛51例，显效37例，好转12例 ，无效2例，总有效率达96％。
针灸疗法
周长斗[12]采用针刺环跳穴治疗坐骨神经痛 86例，并与口服西药芬必得片 46例作对照，结果治疗组有效率100％明显优于对照组81.2％，具有统计学意义。97％。刘延宝[13]针刺上下对应点为主治疗本病 125例。据患侧下肢疼痛部位，选取同侧上肢对应部位。如疼痛经臀部沿大腿外侧放射至足趾，针刺同侧上肢肩肩k、曲池、外关、合谷。结果治愈81例，好转 40例，无效 4例，总有效率97％。陈时晋[14]取天应穴即痛点为主穴，先针刺后留置埋针，太阳经型配委中、昆仑、飞扬；少阳经型配环跳、风市、阳陵泉；阳明经型配气冲、伏兔、足三里、解溪，治疗坐骨神经痛38例，结果治愈21例，显效16例。无效1例，总有效率97％。效 5例，总有效率 98％。蔡国伟[15]针刺坐骨神经干治疗本病有良效，取L4～L5夹脊穴，坐骨神经针刺有放电样针感，每天1次留针30 min，7 d为1个疗程，每疗程间隔 4 d，治疗40例，痊愈28例，显效7例，好转3例。邬向龙等[16]以循经取穴为主，以经络辨证为辅腰及下肢后部疼痛，取足太阳膀胱经穴，如肾俞、秩边、承扶、委中、承山、昆仑。下肢外侧痛取少阳胆经穴，如环跳、风市、阳陵泉、绝骨。用提插捻转补泻手法，以针刺得气后有胀、酸、痛感为，再留针30min，每隔5～6min捻转行针1次，每日针刺 1次，10天为1个疗程。有效率为 87.9％。刘万英等[17]以环跳、秩边、委中、阳陵泉、承山、昆仑、殷门为主穴。随症加减：腰背部以及下肢后疼痛加大肠俞，腰 3～5夹脊穴，腰阳关，承扶，股及下肢外侧痛加绝骨，次s，太冲，三阴交。气血虚加足三里、关元。每次取主穴和配穴各 4～6个，用提插或捻转补泻手法，留针 30分钟，每隔 10分钟行针一次，每日针刺一次，如急性期疼痛剧烈者，每日可针刺 2～3次，10天为疗程。针刺患者中临床症状及体征消失者49例，临床症状基本消失者33例。临床体征明显好转者11例，无效者7例。总有效率为93％。
电针疗法
张和牛[18]取腰阳关、足三里穴，得气后用 SHA型多功能针灸仪1或 2或 3的输 出导线，有效极接腰阳关，足三里穴接无关电极，随后按重复频率 5 Hz～10 Hz型健，每次 25 min~40 min为1个疗程，间隔3 d～5 d，治疗80例，总有效率97.7％。孙畅等[19]采用简单随机法，将158例患者分为两组，两组均采用追风透骨丸等基础治疗，治疗组加用针刺，取穴：双侧肾俞、大肠俞，患侧环跳、委中、承山。针刺至“得气”后接 G6805 II型电针机，选连续波，频率1.5～3Hz，强度以患者能耐受为度。持续电针30min。采用疼痛分级指数 (PRI)进行量化计分，结合临床症状、体征，1个疗程结束后进行疗效观察。结果排除脱落病例，针刺组共纳入78例 、对照组74例进行数据统计分析，结果显示针刺组显效率85.9％，疗效优于对照(60.8％)。针刺对于坐骨神经痛具有较满意的临床疗效。
温针疗法
王进才[20]取肾俞、腰阳关、大肠俞、17椎下，秩边、环跳、委中、阳陵泉、足三里、悬钟，直刺，长艾条3节，点燃后分别套在环跳、秩边、足三里3穴针柄上，针后还可在腰部环跳穴加拔火罐，治 52例，痊愈38例，显效9例，好转4 例，无效1例，总有效率98％。沈玉杰[21]取L4~L5、L5~S1棘突旁开1.5 cm进针，深度5 cm～7cm，艾条套针上点燃，治疗150例，痊愈75例，显效41例，有效25例。徐下仁[22]取大肠俞、关元俞、秩边、殷门、委中、承山、环跳，得气后用艾条温针，治疗200例，152例痊愈，显效28例，好转12例。张仁忠[23]取主穴环跳、阳陵泉、委中。配穴：承山、足三里、悬钟、昆仑，酌情配用。将针刺入腧穴得气后，用长约2 cm左右的艾条插在针柄上，点燃施灸。待艾条烧完后除去灰烬，将针取出。 每日1次，7次为 1个疗程。一般需 2～3个疗程。本组58例患者中，治愈41例，占70.7％；显效14例，占24.1％；无效 3例，占5.2％。总有效率为94．8％。
艾灸疗法
牛风景[24]在脊柱压痛点施隔姜灸，灸毕用红花油涂于施灸部位。治疗本病18例，总有效89％。罗连登[25]针刺加灸 治疗246例。火灸取穴 ：腰部 1―5椎处，环跳穴，坐骨神经压痛点处；针刺取穴：腰阳关、风市、阳陵泉、委中等，总有效率达96.6％。
穴位注射
吴淑霞[26]取祖师麻注射液4 mL(80 mg)于臀部压痛点注射，每天1次～2次，疗程2周，痊愈20例，好转17例，有效率97.7％。方林祥[27]取10％葡萄糖加少量 2％普鲁卡因混合液穴位注射，主穴大肠俞、环跳，治疗200例，痊愈39例，显效46例，好转98例，总有效率91.5％。武文斌[28]取环跳穴，取山莨菪碱，垂直进针，每日1次，10次1个疗程，共治疗36例，治愈14例，显效14例，好转5例，无效3例。高俊雄[29]针刺前采用经络按诊法，属风寒湿证或气滞血瘀证用泻法，属脾肾阴虚证可行补法，起针后用10％复方当归注射液每个穴位1mL--2mL，每日或隔日1次，10次为1个疗程，治疗60例，总有效率91.7％。杨自威[30]选主穴环跳或环中上穴(环跳直上2.5寸)，配足太阴经、少阳经穴，根性者，可加夹脊穴(L4~L5)、大肠俞等，其中寒湿证、肾虚证用当归注射液，血瘀证用夏天无注射液，每次(4～5)穴，每 2 mL，每 日或隔日1次，7次为 1个疗程，治疗56例，痊愈45例，显效8例，好转3例，总有效率100％。雷发财[31]取大肠俞、环跳、委中、承山、秩边、昆仑，以0.25％奴夫卡因20rm．、维生 素B2 100mg、维生素Bl2 0.25 mg，混合后垂直注入穴位。隔日1次，3次1个疗程，治疗147例，痊愈136例，显效11例，总有效率100％。
针刀疗法
余志虎[35]用针刀局封治疗坐骨神经痛60 例，为梨状肌损伤, 臀部肌肉损伤和腰骶肌肉筋膜损伤等，皮肤局部常规消毒后用 2%利多卡因 2 m l 加强的松龙 25mg将针顺压痛方向垂直刺入, 深达梨状肌, 针尖达损伤的梨状肌部位时病人感沿坐骨神经走向有酸胀, 麻感即可推药, 推药时略改变针尖方向, 使药物浸润范围增大, 留少量药液边出针边缓缓推注。出针后, 将针刀从原进针处缓缓刺入, 达梨状肌后, 针刀刀口线与梨状肌肌纤维并行作分离。有时刀口触及结节样机化组织, 则用刀刃彻底分离该结节, 必要时切断其与周围粘连。如遇条索状痉挛肌纤维束和机化组织, 用刀刃将其切断, 以解除痉挛和松解机化组织。术后随访时间3～ 6 个月, 疗效评定优26 例占 43.13%；良20 例占33%；有效10 例16.16%；差：较术前无改善, 本组 4 例占 6.16%。黄辉[36] 用针刀治疗腰椎间盘突出症的干性坐骨神经痛35例，优29 例 , 良6 例 , 差0例。
推拿疗法
王昕[37] 用针刺推拿治疗腰椎间盘突出症88 例，以坐骨神经痛表现多见，采用先针刺再推拿治疗，(1)滚法：医者以滚法在患者腰骶部来回滚动约5min ,并于肾俞、大肠俞等穴处吸定滚各 1min ,然后自臀部沿坐骨神经分布区向下至小腿部来回滚约 5min ,并于环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉等穴处吸定滚1min。(2)按揉法：医者以掌跟按揉法施于腰骶部及下肢后侧坐骨神经分布区约3min。(3)斜扳法：患者侧卧，健肢在下自然伸直，患肢在上屈膝曲髋，医者面对患者，一手肘抵患臀 ,另一手扶患肩 ,双手同时对抗用力扳动 ,左右各1 次。治疗每日1 次，10 次为1 个疗程，每个疗程间隔3～4 天，最多治疗3 个疗程后观察疗效。治愈39 例，占 44.3 %；显效 36 例，占40.9 %;好转11 例，占12.5 %；无效2 例，占2.3 %，总有效率为97 %。苗茂[38]针药配合推拿治疗坐骨神经痛76例，治疗组治愈30例 (78.9%) ，显效4例(10.5%) ，有效2例(5.2%) ，无效2例(5.2%) ，总有效率94.6%。
火针
严愉芬[39]以火针淬刺治疗坐骨神经痛患者23例，主穴取环跳、风市、阴市、阳陵泉、绝骨。配穴取腰夹脊、殷门、足三里、承山、昆仑、解溪、阿是穴等采用 28号银柄不锈钢毫针，膝关节 以上穴位用1.5寸长毫针，膝关节以下用 0．5～1寸长毫针 ，选定穴位后予常规消毒，点燃酒精灯并紧靠行针穴位，疾入疾出迅速拔出毫针并予酒精棉球消毒穴位。隔天治疗1次，每7次为1疗程。23例患者中痊愈 l8例，显效 4例，无效 1例，有效率达 95％。
拔罐疗法
吴小明[40]取委中、环跳、阿是穴，用三棱针刺破穴位处瘀滞浮络 ，棉球揉按，用火罐以闪火法吸附于穴位上，留置 10―15min，5天1 次，4次一 疗程，治疗66例，治愈41例 。显效20 例 。好转5例，总有效率100％。
耳压疗法
杨昌宁[41]针刺主穴阳陵泉、环跳、肾俞、昆仑，再将莱菔子或王不留行贴于耳穴的坐骨神经、肾上腺、腰椎等穴，左患取右耳，右患取左耳，总有效率90％。
讨论
坐骨神经痛，根据其临床表现，属祖国医学痹证范畴，其病因、病机主要为风寒湿邪三气相杂，邪客于经脉，而致经脉拘急，气血运行不畅，不通则痛，因此，活血化瘀、疏通经络为其主要治疗原则。中医药治疗坐骨神经痛已经成为一条有效途径，近年来复合治疗方法的使用呈现上升趋势，且与单一方法的比较研究开展较多。但目前存在许多问题。①诊断和疗效判定标准缺乏客观、统一的标准；②现代中医药对该病的辨证分型较多，没有统一的辨证分型标准；③研究课题缺乏多中心、大样本的研究，目前课题设计缺乏严谨性，样本少，对远期疗效观察少；④预防性治疗少。这些在一定程度上阻碍了中医药治疗坐骨神经痛前进的步伐。因此，在今后的研究中，这几方面是值得广大中医药工作者深人研究的课题。