心源性意外如心肌缺血或心肌梗死是外科手术后的常见并发症。据统计，每年行非心脏手术的1亿成人中，约有50万病人（0.5%）死于围手术期心脏并发症。随着人口的老龄化，接受非心脏手术的病人数逐年增加，围手术期心脏并发症发生率也将随之上升。如果术前不能准确评估心脏并发症风险，以及围手术期未采取有效的防范措施，不仅会导致术后心脏并发症发生率升高，病人的住院时间延长和医疗费用增加，还会使术后心源性死亡率上升。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜

　　      腹部外科手术是最常见的非心脏手术，其中不乏择期大手术和危重急诊手术病人，围手术期采取有效措施预防心脏并发症显得尤为重要。

　　一、围术期应用β-受体阻滞剂

　　      1.β-受体阻滞剂保护心脏的作用机制：鉴于手术应激反应对心脏存在不利影响，β-受体阻滞剂已被推荐为围手术期心脏保护的一种手段，可降低围手术期心脏事件的发生率。β-受体阻滞剂保护心肌的机制包括：⑴降低心率和心肌收缩力，延长冠脉舒张期充盈时间，从而降低心肌氧耗量，纠正心肌氧供与氧需的失衡；⑵使能量代谢从游离脂肪酸向更高效的葡萄糖转换；⑶抗心律失常，尤其是可预防致命的室性心律失常；⑷抗肾素-血管紧张素作用；⑸增强动脉粥样斑块的稳定性，预防斑块破裂，防止血栓形成和冠脉阻塞的发生。

　　      2.β-受体阻滞剂的应用指征：美国329家医院完成的一项包括782,969例成年病人的大宗病例队列研究中，β-受体阻滞剂可降低修订的心脏危险指数≥2分非心脏大手术病人的住院死亡率；而修订的心脏危险指数≤1分的低危病人使用β-受体阻滞剂，不仅未能获益，反而增加了住院死亡率。研究表明，围手术期使用β-受体阻滞剂对高危病人有效，应根据修订的心脏危险指数预测发生心脏并发症的风险加以选择。

　　      修订的心脏危险指数包括：⑴高危外科手术，定义为经腹、经胸或腹股沟以上血管手术；⑵缺血性心脏病，定义包括有心肌梗死病史，曾有或目前有心绞痛病史，使用舌下含服硝酸酯药物，运动试验结果阳性，心电图上有Q波，或曾行经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术，并曾有缺血引起的胸痛；⑶脑血管疾病，定义包括有短暂脑缺血发作病史或有脑血管意外病史；⑷需要胰岛素治疗的糖尿病；⑸慢性肾功能不全，定义为血肌酐≥177μmol/L。每一项得分为1分，总分0~5分。可以看出，腹部外科手术病人只要合并⑵~⑸中的任何一项，就符合修订的心脏危险指数≥2分的用药指征，围手术期使用β-受体阻滞剂有益。

　　      美国心脏病学会和心脏协会推荐：⑴术前使用β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状的心 律失常、高血压或其他心血管疾病的病人，在围手术期继续应用β-受体阻滞剂；⑵腹部外科手术前确诊冠心病，或合并1个以上的心脏危险因素如缺血性心脏病史、心力衰竭病史、脑血管病史、糖尿病或肾功能不全的病人，围手术期应用β-受体阻滞剂；⑶合并有明确禁忌证的病人，包括心动过缓、房室传导阻滞、病窦综合征和低血压等，不推荐使用β-受体阻滞剂。过去一直认为，慢性阻塞性肺病是使用β-受体阻滞剂的禁忌证；新近公布的一项大宗病例10年研究结果表明，β-受体阻滞剂可显著降低慢性阻塞性肺病病人的死亡风险。慢性阻塞性肺病不再是使用β-受体阻滞剂的禁忌证。

　　      3.β-受体阻滞剂的应用种类、方式和剂量：由于非选择性β-受体阻滞剂的副作用较多， 目前均使用选择性β-阻滞剂。临床常用的药物包括超短效的艾司洛尔（esmolol）、中效的美托洛尔（metoprolol）以及长效的阿替洛尔（atenolol）和比索洛尔（bisoprolol）。术前一般选择半衰期较短的美托洛尔口服（25~50mg，每日2次），有利于较早达到治疗水平；也可选择长效的比索洛尔口服（5~10 mg，每日1次），使用较为方便。术中和术后早期持续静脉注射超短效的艾司洛尔（50~300μg/kg•min），易于调控用药速度和剂量。

　　      4.β-受体阻滞剂的使用时间和目标：关于β-受体阻滞剂的使用时间和目标心率目前尚无统一意见，开始服药时间包括术前几天至数周或术前即刻给药；术后停药时间包括立即停药、术后48小时停药或术后7天至30天停药；目标心率包括55次/分至80次/分不等。

　　      一般主张尽早开始服药治疗，最理想是术前至少7天开始服药，以便有足够的时间和药物剂量达到目标心率。如遇急诊手术术前未能用药时，可术前即刻口服美托洛尔，术中持续静脉注射艾司洛尔。多数学者认为目标心率在60～65次/分比较适宜，可以有效降低心脏不良事件的发生率；而达到目标心率的时间主要取决于药物种类、给药途径和病人的身体情况。美国心脏病学会和心脏协会制定的指南中，将有效的心率控制目标定为<65次/分。

　　      术前和术中使用β-受体阻滞剂的病人，术后立即停药可能会因肾上腺素能超敏感化导致围手术期病情恶化，术后发生心肌梗死的危险性显著增加。因此，β-受体阻滞剂应尽可能在手术后连续使用，甚至终身使用。

　　      5.β-受体阻滞剂的副作用：心动过缓最常见，文献报告发生率为23.6%，其中一半需要阿托品治疗；其他副作用如低血压、支气管痉挛和房室传导阻滞等发生率较低。可见，病人对围术期使用β-受体阻滞剂的耐受性较好。

　　二、围手术期应用他汀类药物

　　      他汀类药物通过结合羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（胆固醇合成限速酶），从而抑制胆固醇的合成；此外，他汀类药物能有效降低低密度脂蛋白水平，同时提高保护性高密度脂蛋白水平，其降脂作用优于其他药物。因此，他汀类药物过去一直作为最有效的调脂药物，不仅有显著的调血脂作用，还能降低高胆固醇血症病人的心血管事件发生率。

　　      近十余年来，他汀类药物开始用于血脂正常的病人，尤其是围手术期应用，可以显著降低心脏手术和非心脏手术病人围手术期心脏意外事件的发生率，以及住院死亡率。

　　      1. 他汀类药物保护心脏的作用机制：⑴抗炎作用，通过抑制炎性反应增强动脉粥样斑块的稳定性；⑵抗凝作用，通过降低血小板活性和增强纤溶活性，抑制血栓形成；⑶血管舒张作用，通过保护内皮细胞的功能，延长内皮细胞合成一氧化氮的活性，抑制冠状动脉收缩，改善缺血心肌的灌流；⑷减轻缺血－再灌注损伤。研究表明，他汀类药物保护心脏的作用与β-受体阻滞剂有累加作用。

　　      2. 他汀类药物的用法：⑴适应证：业已证明，发生心脏并发症的高危病例围手术期应用他汀类药物可以获益，此点与β-受体阻滞剂的使用指征相同；不同的是，低危病例是否可以通过应用他汀类药物获益，目前尚无确切证据。因此，对正在服用他汀类药物的病人，择期腹部手术前应继续使用；对修订的心脏危险指数≥2分的病人，或存在至少1个危险因素的病人，术前推荐使用他汀类药物；对不存在临床危险因素的病人，仍可使用他汀类药物。⑵药物选择和剂量：应用最多的是阿托伐他汀（atorvastatin）、辛伐他丁（simvastatin ）和洛伐他汀（lovastatin），普伐他汀（pravastatin）和氟伐他汀（fluvastatin）的作用较弱；口服剂量为20~80mg/d。他汀类药物与β-受体阻滞剂联合应用，比单用任一种药物效果皆好。⑶用药时间：一般要求术前用药时间不得少于4天，用药超过4周效果最佳，因而术前应尽可能早开始口服他汀类药物；术中可不用药，暂时停用24小时是安全的，但术后需早期恢复用药并长期使用，停药超过4天可使心脏意外事件发生率增加。

　　      3.他汀类药物的副作用：最严重的副作用是横纹肌溶解，发生率仅为0~0.19/1000,000；其他副作用有肌痛（5%），肝脏酶学升高（0.5% ~5%），以及肾功能损害等。尽管他汀类药物的毒副作用少见或轻微，围手术期仍须严密监测。

　　三、其他围手术期处理措施

　　      静脉注射硝酸甘油可以抑制冠状动脉痉挛，从而改善心肌供血；钙通道阻滞剂虽可有效防止冠状动脉痉挛，但术前使用是否能降低术中和术后心肌供血的发生率尚无定论。

　　      除了重视围手术期药物使用以外，还需充分的氧供、精细的液体治疗，以及及时、有效地镇痛等，以促进术后生理功能的快速恢复，最终进一步减少心血管并发症的发生。