6. 特殊人群高血压的处理
6.1. 老年高血压
6.1.1 老年高血压的临床特点与流行现状
据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安
老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。老年高血压的临床特点如下：
1. 收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增
长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。
2. 血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。
体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。老年ISH伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压（PPH）定义为：餐后2h内每15min测量血压，与餐前比较SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加发生心血管事件的危险。
3. 常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度<10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。
4. 白大衣高血压增多。
5. 假性高血压（pseudohypertension）增多, 指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象 (SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。
上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。
6.1.1 诊断
年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。
6.1.3. 治疗
老年高血压试验汇总分析表明，降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%;无论是收缩期或舒张期高血压，抑或是ISH，降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率；平均降低10mmHg收缩压和4mmHg舒张压，卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管合并症者获益更多。高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET试验）。我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。
老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。
收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议： 当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。
6.2. 儿童与青少年高血压
6.2.1. 儿童高血压特点和流行现状
儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。一项20年的队列研究显示，43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10%-40%。
儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。根据近10年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%－4%，学龄儿童为4%－9%。
6.2.2. 诊断
儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40％，气囊长度至少包绕上臂围的80％，气囊宽度与长度的比值至少为1:2。
儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录K4和K5。
目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断“正常高值血压（high normal）”、“高血压 (hypertension) ” 和“严重高血压 (severe hypertension) ”标准。
表 14 中国儿童血压评价标准―男（mmHg）
年龄
（岁）
SBP
DBP-K4
DBP-K5
P90
P95
P99
P90
P95
P99
P90
P95
P99
3
102
103
106
108
111
113
114
115
117
119
120
122
124
125
127
105
112
66
67
69
71
73
75
76
76
77
78
78
79
80
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82
69
73
66
67
68
69
71
72
74
74
75
75
75
76
76
76
77
69
73
4
107
114
70
74
70
74
5
110
117
72
77
71
77
6
112
120
74
80
73
78
7
115
123
77
83
74
80
8
117
125
78
85
76
82
9
119
127
79
86
77
83
10
120
129
80
87
78
84
11
122
131
81
88
78
84
12
124
133
81
88
78
84
13
125
135
82
89
79
84
14
127
138
83
90
79
84
15
129
140
84
90
79
85
16
130
141
85
91
79
85
17
132
142
85
91
80
86
定义：正常高值血压（high normal）― SBP和/或DBP ≥P90 ～ 高血压 (hypertension) ― SBP和/或DBP ≥P95 ～ < P99 严重高血压 (severe hypertension)― SBP和/或DBP ≥P99 表15 中国儿童血压评价标准―女 (mmHg) 年龄 （岁） SBP DBP-K4 DBP-K5 P90 P95 P99 P90 P95 P99 P90 P95 P99 3 101 102 104 106 108 111 112 114 116 117 118 118 118 119 119 104 110 66 67 68 70 72 74 75 76 77 78 78 78 78 78 79 68 72 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 75 75 75 75 76 68 72 4 105 112 69 73 69 73 5 107 114 71 76 71 76 6 110 117 73 78 72 78 7 112 120 75 81 73 79 8 115 123 77 83 74 81 9 117 125 78 85 76 82 10 118 127 80 86 77 83 11 121 130 80 87 77 83 12 122 132 81 88 78 84 13 123 132 81 88 78 84 14 123 132 82 88 78 84 15 123 132 82 88 78 84 16 123 132 82 88 78 84 17 124 133 82 88 78 84