卵巢早衰(Prenature Ovarian Failure,POF)是指妇女在40岁以前由于卵巢功能衰退而引起月经失调、不孕、性欲减退、更年期综合征等一系列症状的疾病。其特征是患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡,但对促性腺激素无反应,表现为雌激素水平低下,而促性腺激素浓度升高。一般血清中促卵泡激素(Fsh)>40Iu/L,黄体生成素(LH)>30Iu/L,雌激素(Ez)<25pg/m,l并伴有更年期综合征的有关症状:潮热多汗、阴道干涩、头晕、情绪波动、失眠及性欲减退等卵巢功能低落的临床表现，常可造成骨质疏松、脂质代谢紊乱和心血管疾病等,致使患者的生活质量明显下降,给患者带来极大痛苦。近年来,卵巢早衰的发病率有升高趋势,在妇女中约占1% ~3%。中医虽无卵巢早衰的病名,但从其发病特点在中医古籍中早有记载,属”血枯”、“血隔”、 “经水早断”、“不孕”等范畴。导致本病的病因复杂,病证深重,严重影响妇女的身心健康,是妇科疑难病证。有资料表明，30～40 岁卵巢早衰的发生率为 1%，30 岁以前发生率为 1‰，原发性闭经患者 POF患病率为 10%～28%，继发性闭经患者中 POF 患病率为 4%～18%。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

　　1. 病因病机

　　导师根据多年的临床经验，独创“冰山理论”，认为本病的主要病因病机为肾虚，同时也与心、肝、脾密切相关，而“瘀”是主要的病理环节。

　　1.1独创冰山理论

　　导师认为卵巢中的担当卵泡巳凋亡耗绝，但沉寂或沉睡于卵巢基质的基始卵泡，尤如藏于冰山之下尚尤存在。先天禀赋封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但可以后天脾胃水谷精微充填转化，“暖巢养泡”，“唤醒滋育卵巢内基始卵泡”担当调经孕育职责。

　　1.2中医病因病机

　　1.2.1肾虚为主要病机  

　　《素问・上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，主藏精，主生长发育、生殖和水液代谢，为生命之源，水火之宅，脏腑阴阳之本，气血之根。女子月事，受肾--天癸 --冲任--胞宫轴调节，而肾中精气的盛衰，直接关系到“肾--天癸 --冲任--胞宫生殖轴”的功能状态。《傅青主女科》谓：“经水出诸肾”，“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”。《脉经》曰“肾脉微涩则不月”。肾精先天不足或后天伐伤，天癸无以泌至，冲任空虚，胞宫失养，则月经早断。卵巢早衰患者，往往肾阴肾阳二者皆虚，肾阴虚则无以盈溢 ，肾阳虚则失以温运 ，终至胞宫失养，月水早断。多数学者认为本病以肾阴虚为主，兼肾阳不足。导师根据多年的临床经验，认为肾精亏虚是该病的根本病机。其他因素多产、堕胎; 或久病及肾，阴精损耗; 或产时大出血，血去精亏; 或流产手术不当，损伤肾气冲任，致肾气不足，精血匮乏，肝失所养，冲任俱虚，月经停闭。

　　1.2.2肝心脾为重要影响因素 

　　为肝体阴而用阳，为人体气血调节之枢纽。五脏之中肝血肾精同源互补，疏泄封藏互相制约，对月经有重要影响。《陈素庵妇科补解・经水不通属七情郁结方论》曰: “妇人性多执拗，忧怒悲思，肺肝脾三经气血由此衰耗，惊恐伤肾……肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤，始起或先或后，或多或少，久则闭绝不行。”女性的一个特点是情绪易于波动，每遇思、恋、憎、爱、妒、忧情绪，往往不能自制。《万氏女科》中则云: “忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”《傅青主女科》“女子以血为本”。而肝为经血之源，“肝藏血，喜条达而恶抑郁”，肝藏血充足，肝气畅达，则血脉流通，则胞宫得以濡养而易容物。女子因情绪易于激动，导致肝失疏泄，气机淤滞，郁久化火，暗耗气血，血海空虚而致本病。研究表明,心情的好坏与卵巢早衰的发生密切相关,具有明显精神创伤、精神脆弱、精神过敏、性格内向、经常发怒、寡居等的女性,往往进入中年前后甚或更早时期卵巢功能明显衰退,甚至发生卵巢早衰。其原因或在于长期在情绪不稳、心情抑郁、焦虑等不良情绪困扰和刺激下,中枢神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,导致促卵泡素、黄体生成素异常分泌,排卵功能障碍,闭经,不孕。在现代社会中,“七情”致病因素对人体脏腑机能正常运转的影响、作用程度大大甚于古时,成为卵巢早衰的诱发原因之一。“七情”因素引发女性之精神紧张、焦虑、抑郁等情绪波动,致情志不舒,肝失疏泄,气机郁结,郁久化火,暗耗气血,气血不足,不能荣肾填精、滋润冲任、下养胞宫胞脉；且肝失条达,影响中焦升降纳运之功,纳谷运化功能低下,精微不生,气血亏虚,天癸匮源,冲脉精血竭,任脉气衰,胞宫胞脉失养,肾-天癸-冲任-胞宫不能协调一致维系正常功能,而致经血无主,血海空虚,月经早绝，严重者致卵巢早衰发生。

　　《济阴纲目》曰“人有隐情曲意难以舒其表则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之海，海无余所以不月也”。脾为后天之本、气血生化之源，主运化，统摄血液，为月经提供物质基础。天癸虽然来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，脾之功能正常，则气血充沛，冲任得养。若脾虚化源不足，则冲任不充，血海空虚。张树承曰：“经病有脾胃受亏，面色萎黄，四肢怠情，右寸关脉弦滑无力，是食少不能生化气血”。心为君主之脏，“五脏六腑之大主也”。主神明、定魂魄，主血属君火，系胞宫脉络，相交于肾。《女科・受妊》“胞胎上系于心，而下系于命门”。 若心火旺盛，心肾不交，则施化无权，胞宫失养，经水不调。《素问 ・评热病论》日：“月事不来者胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通 ，故月事不来也”。

　　1.2.3瘀是重要的病理环节 肾虚日久，或肝失疏泄，或经血受寒，均可导致淤血形成。《万氏女科》“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”瘀血阻于脉道，血不得下，血海不能满溢而致闭经。唐荣川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”。

　　2.中西合参，特色诊法

　　2.1 中西合参，明确诊断

　　询问患者不适的临床症状、月经史、有无其他内分泌病史（如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿）、卵巢手术史（卵巢囊肿剥除术、卵巢打孔术、卵巢楔形切除术）、盆腔炎病史（严重的结核性、淋菌性或化脓性）、盆腔手术史（盆腔粘连分离术、输卵管结扎术、输卵管切除术、子宫肌瘤剔除术）、盆腔放化疗、多次流产或清宫手术史、幼年腮腺炎等情况，可初步对卵巢功能作以评估，因诸多因素均可影响卵巢功能，进而导致卵巢早衰。

　　2.2 独创了望眼辨巢法

　　导师通过多年的观察发现，临症时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢，为此病诊疗提供了依据。五轮名称首见于《秘传眼科龙木论》，是根据《内经》之意而发挥的。后世发展为五轮学说，以眼部不同部位的形色变化诊察机体状况。卵巢功能的盛衰直接影响着女性的机体状况，眼睛是全息的缩影，因此眼睛局部的变化亦可反应卵巢功能，即所谓“有诸内，必行诸外”。若见火轮锐眦、内眦外侧红润光亮、无癍，气轮白晴滋润、明亮、无充血，风轮黑晴与白晴黑白分明而无交融错接，水轮转动灵活、光彩有神，是卵巢功能旺盛的表现。若见火轮锐眦内眦呈青褐色，外侧可见癍块或癍点；气轮白晴均匀性充血，泪水汪汪；风轮外缘呈放射状，黑白交融；水轮无神、无光；肉轮晦暗，可见散在的癍块或癍点，则为卵巢功能衰退之征兆。导师通过多年的观察研究发现，临证时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢法，可为诊疗提供依据。

　　通过中医的望诊和问诊收集病人资料，再结合现代医学的辅助检查，如女性内分泌激素六项了解下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态；B型超声可了解子宫大小、卵巢大小及窦卵泡数目。综合分析以上资料，对卵巢早衰不难做出明确诊断。

　　3.中医治疗

　　3.1补肾填精大法

　　根据病因病机，导师结合多年的临床经验，自拟助卵方，组成药物：山药、

　　百合、莲子“三白”，桑葚子、黑枸杞、黑豆“三黑”，黄精、菟丝子、石斛、白术、黄芪、党参、覆盆子、月季花、橘叶、甘草等加减治疗，黄精、石斛、桑葚子、黑枸杞、黑豆等为平补肾阴之品，共用可滋补肝肾，养阴补血，清降虚火；加山药、莲肉、百合可在补肾的同时健脾养胃，养心安神，调和心脾；白术、黄芪,党参健脾益气、固护胃气，覆盆子、菟丝子可补肾固精，调理冲任，补肾阳，滋肾阴；上术诸药合用使肾阴得养，肾阳得化，正所谓“善补阳者，阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。月季花、橘叶可活血通经，疏肝理气，使气血调达，冲任通畅，甘草调和诸药。全方补中有通，静中有动，以补肾为主，肝脾心共调，养血不忘活血，补气不忘行气，使阴阳平衡，气血畅通，冲任调达，血海充盈，天癸复至。

　　3.2分期论治

　　在治疗的同时，尤老师还强调应注视调节出有规律的月经周期，顺应阴阳气血的变化规律。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡；目的是调节卵巢功能，增加卵子数量和治疗，降低卵巢低反应的发生率。予以经期1-6天，月经期血室正开，予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，必要时加用大血藤、鸡血藤、益母草等药，引血归经，和血调气，使月经应期来潮。经后卵泡生长期，血海空虚，予以助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 10付治疗，以滋阴补肾，益气养血，促卵泡发育成熟。

　　3.3不孕治疗

　　导师予以巢泡膜同治，精与血共养。暖巢养泡、助卵育泡、纳胚成孕、摄胎养胞。经期针对疗痼疾调治为主；经后护卵养膜，促泡、调泡；孕后养胎、安胎。

　　年龄小于30岁以下患者，建议测BBT提示有排卵，可试孕，如怀孕，尽快予以安胎治疗。

　　导师对卵巢早衰不孕者，年龄大于30岁，建议积极予以中药治疗，待FSH、LH降至可行IVF-ET条件，测BBT双相2月，提示有排卵，建议尽快行IVF―ET，必要时须赠卵治疗。尤师采用中医辅治的核心应围绕调节卵巢功能，增加卵子数量，提高卵子质量，降低卵巢低反应的发生率为治疗。

　　 1）进周期前治疗：暖巢助卵，调泡养泡是中医调治的重点。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡；目的是调节卵巢功能，增加卵子数量和治疗，降低卵巢低反应的发生率。予以经期1-6天，予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，经后助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 10付治疗，予以养泡煲、养春粥及暖巢煲交替食用。

　　2）进周期后：目的募集到多个、好的卵泡，促进着床，予以保胎，降低流产。根据对患者采用不同的方案如短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期等不同，予以开始予以促排针开始，予以促排中药IVF―促排方8付，予以促排煲2个，促排的第3、6天服用。移植期，予以移植的IVF―养胎方12付，予以着床煲2个，移植的第2、9天服用，促进着床。移植的10天予以尿HCG测阳性，考虑着床，予以IVF-养胎10付及安胎煲2个，5天一个治疗，待查HCG及P后考虑宫内妊娠可能，必要时加用黄体酮注射液保胎治疗。

　　3.4辅助治法

　　1)耳穴贴刺：可选用脾、肾、心、 肝四穴，1～2次/周，连续治疗4周。

　　2)药膳：中医学素有“药食同源”之说，药膳“寓医于食”，既可将药物作为食物，又可将食物赋以药用，药借食力，食助药威，既可防病治病，又可强身健体。对卵巢早衰的患者，导师也提倡药食并补，可起到事半功倍的效果。如在服用助卵方治疗的同时，合理配以自创的“暖巢煲”、“养泡煲” “养春粥”、“增泡糊”、“养巢糕”等，均具有补肾益精、暖巢养泡的作用，以助卵巢功能的恢复，或延缓卵巢早衰。可据情辨证选用或交替使用养泡煲、暖巢煲、养春粥等。暖巢煲可暖巢养泡、养泡煲可助卵育泡。必要时予以新鲜铁皮石斛打汁冲水服，滋养肾阴，促进卵泡的生长。

　　4.典型病例：

　　冯某，女，30岁，已婚，2013年11月17日初诊。主诉：不孕5年，卵巢早衰行1次试管受精失败，2013年10月在湘雅中信短方案改自然周期，取卵1个，未受精，11月抗拮剂方案改自然周期，HMG促排，放弃取卵，3月28查内分泌六项提示FSH14.28 U/L，LH：4.41U/L，E221.46pg/l，余基本正常。10月15日月经第15天查FSH18 U/L，3月4日B超提示子宫42*31*40mm，内膜7.5mm，

　　III-2.左侧卵巢大小33*23*30mm，5个卵泡，位置可，F大22*20mm右侧卵巢大小30*18*25mm，5个卵泡，位置可。4月2日月经第13天，B超提示子宫43*32*40mm，内膜8.0mm，III-2，左侧卵巢大小27*18*24mm，2个卵泡，位置可，右侧卵巢大小26*17*22mm，2个卵泡，位置可，大F大18*16mm。2011年8月查子宫输卵管造影示：左管通，右管炎、通畅，盆腔炎。考虑诊断卵巢早衰，诊断为：肾阴虚卵巢早衰，处理：1）. 忌发物、测体温。2）耳穴；内分泌，皮质下，卵巢，子宫3）.助卵21付（山药15g，黄精10g，桑葚10g，菟丝子10g，白术10g、黄芪12g、党参10g、月季花10g，橘叶10g等）加减。4). 内膜炎6付,予以内膜炎方(党参、金银花、香附、甘草、黄芪、夏枯草、乌药、大青叶等)加减6付，经后助卵汤加减 (山药,黄精，桑葚，菟丝子，白术、黄芪,党参,月季花，橘叶等) 21付治疗。5）养泡煲3个，7天一个。2013年12月22日复诊，LMP：12.8，BBT单相，2便正常，1）助卵28付2）养泡煲6个.2014年2月11日复诊，LMP：1.6，已孕。予以1）养胎 14付（西党参、生黄芪、寄生、山茱萸、白术、苏梗、陈皮、大枣、苎麻根等药物组成。）。2）安胎煲 3个安胎治疗。未再就诊。

　　在校博士研究生：杨永琴整理