Stroke. 2012-08-02在线发表
心房颤动（AF）成人患者中的卒中率变化很大，因合并症和患者过去脑血管事件史而异，范围在每年1%至20%（平均每年4.5%）不等1。温州医学院附属第一医院神经内科朱振国大连市第二人民医院神经内科周正国
卒中危险分层是很重要的，因为用于降低AF相关卒中的抗栓药物的主要危险是出血。如华法林，这涉及到每年1%-12%出血危险与缺血性事件风险的平衡，故其使用一般保留给存在最大血栓栓塞风险的个体1-3。几种新抗栓药的问世提供了华法林的替代选择，且作为AF患者的起始治疗可降低血栓栓塞风险的域值。
AHA/ASA关于维生素K拮抗剂（VKA）/抗栓治疗AF患者当前指南的总结
危险分层
在AF患者中，根据年龄和相关血管合并症的不同，卒中绝对风险相差20倍。已经开发和验证了几种卒中危险分层方案6-8。然而，这些方案可能产生不同的结果9。AHA当前指南使用CHADS2分层方案7（CHADS2是是充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病和既往卒中或TIA的词头缩略语）。CHADS2积分衍生于非瓣膜性AF患者卒中危险的独立预测指标7。这个积分系统对充血性心衰、高血压、年龄≥75岁和糖尿病每项设1分，对既往卒中或TIA设2分7。该积分系统在1项大型队列研究和多项临床试验中得到了验证6，10。例如，在1项队列研究中10，CHADS2积分为0的参与者，每100人-年血栓栓塞率为0.49 (95% CI, 0.30 C 0.78)；而积分=1时为1.52 (95% CI, 1.19 C10.94)；积分=2时为2.50 (95% CI, 1.98 C3.15)；积分=3时为5.27 (95% CI, 4.15C 6.70)；积分=4时为6.02 (95% CI,3.90 C9.29) ；积分为5或6的参与者为6.88 (95% CI,3.42C13.84)。 用于二级预防的CHADS2方案的局限性涉及到有既往卒中或TIA史和没有其它危险因素的患者2。这些患者以CHADS2衡量得2分（血栓栓塞的点估计为每100人-年2.50），但在CHADS2积分的验证研究中，有既往卒中或TIA史的患者每100人-年平均卒中7.4010到10.86 。CHADS2-VAS指数通过附加变量进一步细化了CHADS2的计算11。个体中出血风险也可能不同。出血风险工具如HAS-BLED（高血压、异常的肝肾功能、卒中、出血史或出血倾向、INR不稳定、老年、滥用药物或酗酒），RIETE和ATRIA（抗凝和AF的危险因素）积分得到开发以评估出血风险，但其预测准确性较低3，12-14。
治疗推荐
多项临床试验的资料表明，对AF患者的卒中预防VKA优于抗血小板治疗。5项一级预防试验的累计资料显示出华法林贯穿各项研究的一致获益（总的相对危险降低（RRR）68%；95%CI，50%C79%)，反映出每年卒中率的绝对降低，从对照组的4.5%降到华法林组的1.4%1。这种绝对风险降低转换成每年治疗1000例患者可防止31例缺血性卒中。
对CHADS2积分=2的AF患者推荐抗凝治疗，但对低危（CHADS2积分=1的患者，抗凝剂的选择有更多的灵活性4。对极低危（CHADS2积分=0）的患者，推荐用ASA或不治疗。
总之，华法林是相对安全的（每年大出血率为1.3%，而安慰剂或ASA的的大出血率为1%）。来自1项大型病例-对照研究15和2项随机对照研究16，17的结果提示，在INR低于2.0时，口服抗凝的效果降低。对AF患者口服抗凝预防卒中的最佳强度似乎为INR2.0-3.0。更强的INR与出血风险增高，正如抗凝剂和抗血小板药联合治疗一样18。同样， INR治疗范围的时间（TTR）缩短可降低华法林的安全性和有效性19。没有资料显示对有缺血性卒中或TIA的AF患者进行治疗性抗凝时，增加抗凝强度或加一种抗血小板药，对将来的缺血性脑血管事件可提供另外的保护。
支持ASA效果的证据显然弱于华法林。来自3项试验的累计分析报告，与安慰剂相比，RRR为21%(95% CI, 0%C38%)20。1项全国性疗效研究发现用阿司匹林（ASA）没有益处而用华法林总的危险降低21。目前，在对ASA过敏的AF患者，关于替代选择的抗血小板药或联合预防卒中效果的资料很少22。
AF氯吡格雷试验用厄贝沙坦预防血管事件试验（ACTIVE W）发现，在至少有1项卒中危险因素的AF患者，VKA优于氯吡格雷与ASA联合治疗23；然而，TTR<58%显示VKA没有优于联合抗血小板治疗的益处19。该研究中另一支（ACTIVE A）对被认为是“不适合用VKA治疗”的AF患者，比较了单用ASA与氯吡格雷加ASA24。虽然氯吡格雷加ASA联合治疗，卒中率比单用ASA有小幅降低，但联合治疗组大出血的发生率较高，结果没有净获益23，24。
AHA/ASA关于VKA/抗栓治疗预防首次卒中的现行推荐
下面是AHA/ASA关于VKA/抗栓治疗预防首次卒中的现行推荐4：
1．对所有被认为存在卒中高危和很多被认为处于中危的非瓣膜性AF患者，如能安全接受，推荐用剂量调整的华法林（目标INR2.0 C3.0）治疗（I，A）。
2．对低危和某些中危AF患者，是否抗凝治疗要根据患者选择、估计的出血风险和能达到的高质量抗凝监测，推荐用ASA抗血小板治疗（I，A）。
3．对认为不适合抗凝的高危AF患者，用氯吡格雷和ASA双联抗血小板治疗预防卒中，可比单用ASA提供更多的保护，可能是合理的，但大出血风险增高（IIb， B）。
对于有卒中或TIA史的患者，AHA/ASA关于VKA/抗栓治疗预防卒中的现行推荐
下面是对有卒中或TIA史的患者，AHA/ASA关于VKA/抗栓治疗预防卒中的现行推荐5：
1．对于有阵发性或永久性房颤、有缺血性卒中或TIA的患者，推荐用VKA抗凝（目标INR2.5；范围2.0-3.0）（I，A）。
2．对于不能口服抗凝剂的患者，推荐单用ASA（I，A）。氯吡格雷加ASA联合治疗可带来类似华法林治疗的出血风险，因此，对有华法林出血禁忌症的患者不推荐（IIIB）。