子宫内膜异位症的临床病理类型分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位内异症四种类型。深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endomitrisis, DIE）是指内异症病灶浸润深度≥5mm，多位于子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿和直肠阴道隔[1]。其中直肠阴道隔内异症临床少见，诊断和治疗有其特殊性。目前，直肠阴道隔内异症的治疗观念趋向于手术治疗切除病灶，腹腔镜是主要的手术方式。北京清华长庚医院妇产科马珂

　　临 床 资 料

　　一、一般资料

　　1995年5月～2010年12月北京大学第一医院手术病理证实的直肠阴道隔子宫内膜异位症患者共17例，年龄26～51岁（平均38岁），孕次0～5次（平均2.5次），产次0～1次（平均0.9次）。占同期内异症患者的0.36%（17/4756）。 

　　二、临床表现

　　病程长短不一，为2个月至4年，主要与患者对疾病的重视程度及症状严重程度相关。17例中有自觉症状者15例，其中(1)各种盆腔痛14例：痛经10例，其中8例痛经进行性加重；性交痛2例，慢性盆腔痛2例；(2)原发不孕1例；(3)合并肠道症状8例，其中经期血便2例，肛门坠胀6例；(4)合并性交出血2例。无症状2例，为常规体检发现阴道后穹窿结节就诊。妇科检查，11例可见阴道后穹窿处的紫蓝色结节，直径0.3～37.5px，见图1。三合诊检查均可触及直肠阴道隔结节，直径1.0～125px（平均75px），实性、质硬、活动度差，触痛阳性者12例。

　　三、辅助检查

　　术前行血清CA125检查14例，5例CA125水平升高（37.7～145.2kU/ml）。阴道超声检出盆腔内异症病灶8例。2例行盆腔MRI检出内异症病灶。术前5例行阴道镜检查并取活检，其中3病理诊断为内异症，其余2例诊为慢性炎症；3例肿物凸向直肠，行直肠镜检查，其中1例活检诊为内异症，其余2例未发现肉眼可见异常而未行活检。

　　四、治疗

　　1．开腹/阴式组  共5例，其中2例行开腹全子宫+双附件切除+直肠阴道隔内异症病灶切除，均为盆腔广泛粘连，合并子宫腺肌症和双卵巢巧克力囊肿，直肠阴道隔病灶大（直径5×100px和5×75px），与直肠广泛致密粘连，病灶凸向肠腔，手术困难，为避免直肠损伤，切除部分病灶。1例有开腹子宫切除史者行开腹双附件切除+直肠阴道隔内异症病灶切除；2例行经阴道后穹窿内异症结节及直肠阴道隔内异症结节切除。手术时间25～276分钟，平均105分钟。术中出血50～2000ml，平均464ml。术中无并发症发生。术后2例应用GnRH-a治疗3～4个月。

　　2．腹腔镜组  共12例。术前行肠道准备。常规气腹针穿刺，3个trocar分别置于脐下缘和左、右下腹，放置举宫器。术中11例有盆腔粘连，5例合并子宫腺肌症行子宫+双附件切除术，1例合并子宫肌瘤行肌瘤剔除术，4例合并卵巢巧克力囊肿行囊肿剥除术，2例行子宫神经去除术（laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA），1例因直肠肠壁浸润较深伴直肠狭窄，行直肠部分切除+肠吻合术，1例合并不孕症行输卵管通液术。术中先处理盆腔粘连和卵巢巧克力囊肿，然后分离输尿管至宫旁输尿管隧道处，确认其位置和走行；分离直肠侧窝，打开直肠子宫之间的腹膜返折，推开直肠；阴道穹窿放置纱布卷作为指示，切除直肠阴道隔的DIE病灶并用双极电凝止血；用阴道内的纱布卷向上顶起阴道后穹窿，用剪刀或单极电钩切开，并切除受累的部分阴道壁。病灶切除后，如腹腔镜器械触诊各切缘组织柔软，结合三合诊检查未再触及质硬结节即认为病灶切除干净。术中如可疑直肠损伤，行充气试验检查直肠完整性。其中8例完整切除病灶，病灶直径1～125px；4例因盆腔粘连严重，病灶与直肠粘连致密，为避免损伤直肠，残留部分病灶。手术时间70～360分钟，平均188分钟。术中出血20～1500ml，平均253ml。术中1例因病灶位置较深、与直肠粘连严重，切除病灶时损伤直肠浆肌层，同时行直肠修补术。其余无并发症发生。术后6例应用GnRH-a治疗3～4个月，2例应用孕激素治疗6个月。

　　五、随访

　　患者均随诊3～96个月，平均22.3个月。开腹/阴式组3例病灶完全切除者中2例无复发迹象，1例术后6个月出现性交痛。2例残留病灶者，术后GnRH-a治疗，停药恢复月经后，1例直肠刺激症状仍存在，但较术前明显减轻。腹腔镜组病灶完全切除8例中6例症状消失，1例痛经由重度变为轻度，1例仍有直肠刺激症状，但较术前减轻；4例残留病灶者仍有直肠刺激症状或盆腔痛，但较术前减轻。1例不孕患者术后9个月妊娠。

　　讨  论

　　一、直肠阴道隔子宫内膜异位症的特点

　　直肠阴道隔子宫内膜异位症是一种特殊类型的子宫内膜异位症，病灶位于直肠阴道隔深部。有两种机制可解释直肠阴道隔内异症的来源：一种是盆腔子宫内膜异位症严重，侵入子宫直肠陷凹后向直肠阴道隔生长，进而侵入阴道后穹窿；另一种是直肠阴道隔内胚胎残余的苗勒管上皮经化生为子宫内膜组织，内膜增生并被平滑肌包绕，病理上与腺肌瘤结节的镜下表现一致，异位病灶本身倾向于向阴道壁生长，盆腔中可无病灶，发病与经血逆流、腹膜种植无关[2]。

　　直肠阴道隔内异症患者主诉多为痛经、性交痛，肛门坠痛及不同程度的直肠肛门刺激症状，经期加重。阴道检查可发现后穹窿息肉状异位结节，三合诊可触及直肠阴道隔处病灶。文献报道[3]，血清CA125的诊断敏感性为36%，特异性为87%，本组有5例升高。因此，单纯CA125检测敏感性极特异性均不高，对诊断及病情监测意义不大。经阴道B超检查可发现包块。经结肠镜检查排除直肠病变后，结合妇科情况，术前基本能够确诊。

　　二、腹腔镜手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症

　　对有疼痛症状的和不孕的患者，手术治疗是直肠阴道隔内异症的首选治疗方法。腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙，又有放大作用，对辨别病灶具有优势。因此，目前主张腹腔镜下处理直肠阴道隔内异症。切除肉眼所见的病灶是治疗的关键，可以使症状持续缓解并利于妊娠。Chapron等[4]报道了29例腹腔镜辅助下经阴道切除直肠阴道隔部位DIE病灶及部分受累的阴道后穹窿，手术后91.7%的痛经、100%的深部性交痛和92.9%慢性盆腔痛症状得到改善。本组12例中8例通过腹腔镜手术将直肠阴道隔内异症病灶完全切除，术后患者的疼痛症状能够得到有效的缓解。腹腔镜组1例行病灶及部分直肠切除，病灶彻底切除，术后症状完全缓解。对于症状严重而年龄大、无生育要求的患者，为避免复发同时切除子宫和双附件也是很好的选择。腹腔镜组5例和开腹组1例行全子宫双附件及直肠阴道隔内异症病灶切除，术后全部病例症状消失，随诊无复发。对于年轻卵巢无病变者，也可采取较保守的方法，但力求切净病灶。

　　如何做到既能尽量切净病灶，又能减少手术并发症是一个难点。（1）如合并盆腔粘连或卵巢巧克力囊肿，应先处理，以保证术野不被这些病变遮挡；（2）游离输尿管直到宫旁子宫动脉的下方，如盆腔粘连使输尿管走行不清，则在髂内髂外动脉分叉处辨认；（3）锐行分离子宫直肠陷凹的粘连，打开直肠阴道隔，将直肠向后方推离后再切除病灶；（4）阴道内放置纱布卷将后穹窿上顶，直肠内放入探子或卵元钳将直肠后推，如阴道穹窿有病灶可切入阴道；（5）术毕仔细检查是否切除了所用异位病灶，并检查有无直肠损伤[1]。

　　直肠阴道隔内膜异位病灶切除手术通常需分离盆腔粘连，恢复解剖，会增加出血和周围脏器损伤的风险。主要的并发症包括直肠穿孔(1-3%)、直肠阴道瘘（2-10%）、肠吻合口瘘（1-2%）、盆腔感染（1-2%）、需输血（2-6%）及神经损伤引起的功能障碍（4-10%）[5]。Donnez等[6]报道497例腹腔镜下直肠阴道隔DIE病灶切除术的并发症，直肠穿孔4%，延迟出血2%，尿潴留4%。本组1例患者术中发生直肠前壁浆肌层损伤，术中行肠修补术，术后恢复顺利。如直肠前壁浸润较浅，可单纯切除肠表面病灶，如浸润较深，与直肠粘连严重者是否需切除部分直肠，尚无一致看法。仅当肠壁全层浸润伴肠管狭窄、梗阻时，需切除病变肠段行肠吻合术。本组1例因此种情况行直肠部分切除+肠吻合术。

　　总之，通过腹腔镜手术彻底切除直肠阴道隔子宫内膜异位病灶是治疗的关键，手术可改善患者的疼痛症状。但手术难度较大，应由具备丰富腹腔镜手术经验的医生完成。术前术中应仔细评估，特别是直肠损伤的风险。对治疗的安全性和远期疗效的评价还需扩大样本量进一步研究。

　　参 考 文 献

　　[1] 冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24：12-15.

　　[2] Dennez J, Langendonckt AV, Casanas-Roux F, et al. Current thinking on the pathogenesis of endometriosis [J]. Gynecol Obstet Invest,2002，54(suppl 1):52-62.

　　[3] Koninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D, et al. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA125 concentration [J]. Fertil Steril, 2001,75:1042-1044.

　　[4] Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, et al. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001,80:349-354.

　　[5] Vercellini P, Carmignani L, Rubino T, et al. Surgery for deep endometriosis: a pathogenesis-oriented approach [J]. Gynecol Obstet Invest, 2009,68:88-103.

　　[6] Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases [J]. Br J Obstet Gynecol,1997,104:1014-1018.