编者按: 由中华医学会围产 医学分会妊娠合并糖尿病协作组组织的全国部分城市妊娠期糖尿病调查资料结果显示，我 国妊娠期糖尿病发生率较既往报道 明显增加，尤其南方的发生率高于北方。该病对母儿存在明显影响，但通过及时的孕期诊断和积极控制孕妇血糖，母、儿结局可均有明显改善。由于国内妊娠期糖尿病 (GDM)、妊娠期糖耐量受损(GIGT)的治疗规范不统一，此病仍是导致围产儿病率甚至围产儿死亡率升高的主要原因之一。对此，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组起草了《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》，供临床医师参考。推荐指南中有关妊娠合并糖尿病的筛查、诊断标准是基于美国的标准制定的，目前缺乏基于循证医学的适合我国的诊断标准，将来随着国内外新的研究结果问世，将会不断进行该推荐指南的修改。另外，自2000年美国基于前瞻性 、随机对照研究(RCT)结果已经显示，第二代磺脲类口服降糖药，用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床。 咸阳市中心医院心血管内科秦黎明
      妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1979年世界卫生组织(World Health Organi― zation，WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型 。 
      诊 断 
      一、 糖尿病合并妊娠 
      妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。
      (1)孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高 ，随机血糖≥11．1 mmol／L(200 mg／dl)者。
      (2)妊娠20周之前，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥ 7．0 mmol／L (126 mg／dl)。 
      二 、GDM  
      1．50 g葡萄糖负荷试验：
      (1)50g葡萄糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT)的时间：所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24~28周，常规做50g GCT筛查。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。GDM的高 危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者 ，早孕期空腹尿糖 阳性 、巨大儿分 娩史、GDM史 、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。
      (2)方法 ：随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水 中，5min内服完)，1 h后抽取静脉血或微量末梢血 ，检查血糖。血糖≥7．8 mmol／L(140 mg／dl)为50g GCT异常 ，应进一步行75g或100 g葡萄糖耐量试验(oral glu― cose tolerance test，OGTT)；50g GCT 1 h血 糖 ≥ 11．1mmol／L(200 mg／dl)的孕 妇 ，应首先检查FPG，FPG≥5．8 mmol／L(105 mg／dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，应尽早行GTT检查。 
      2．OGTT：OGTT前 3 d正常饮食，每日碳水化合物量在150~200 g以上 ，禁食 8～14 h后查FBG，然后将75 g或100 g葡萄糖溶于200～300 ml水中，5 min服完 ，服后1、2、3 h分别 抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h，4项血糖值分别为5．8、10．6、9．2、8．1 mmol／L (105、190、165、145 mg／dl)。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会 (American Diabetes Association，ADA)，空腹 、服葡萄糖后1、2、3 h 4项血糖值 分别为 5．3、10．0、8．6、7．8 mmol／L(95、180、155、140 mg／dl)。 
      3．GDM 的诊断 ：符合下列标准之一，即可诊断GDM。 
      (1) 两次或两次以上FBG≥ 5．8 mmol／L(105 mg／dl)；
      (2) OGIT4项值中2项达到或超过上述标准；
      (3)50 g GCT 1 h血糖≥ 11．1mmol／L(200 mg／dl)，以及 FPG≥5．8 mmol／L (105 rag／dl)。
      4．GDM 的分级 ：Al级 ：FBG< 5．8 mmol／L(105 mg／dl)，经饮食控制 ，餐后2 h血糖<6．7 mmol／L(120 mg／dl)。 
      A2级 ：FBG>~ 5．8 mmol／L(105 rag／dl)或者经饮食控制，餐后2 h血糖≥ 6．7 mmol／L(120 mg／dl)，需加用 胰岛素。 
      三、妊娠期糖耐量受损 
      妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose toler― ance，GIGT)：0GTT 4项值中任何一项异常 即可 诊断 ，如果为 FPG异 常应 重复 FPG检查 。 
      治 疗 
      一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询 
      糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查 ，包括血压、心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白(HbAIc)确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底 有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果 24 h尿蛋白定量<1 g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAIC降至6．5 以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰 岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠 。 
      二 、妊娠期治疗原则   
      门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者 ，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG 及餐后 2 h血糖 ，血糖仍异常者，收入院。 
      1．饮食控制：
      (1)妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄 入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 
      (2)孕期每日总热量 ：7531～9205 kJ，其中碳水化合物占45% ～55%，蛋白质 2O%  ～25%，脂肪 25%  ～3O % 。应实行少量 、多餐制 ，每 日分 5～6餐 。饮食控制 3～5 d后测 定 24 h血糖(血糖轮廓试验)：包括 0点 、三餐前半小时及三餐后2 h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
      2．胰岛素治疗 ：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性 ，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。



      凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。 
      3．酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低 ，考虑饥饿性酮症，及时增加食 物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13．9mmol／L(250 ml／dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时 4～6 U 的速度持续静脉滴注，每 1～2 h检查一次血糖及酮体；血糖低于13．9 mmol／L (250 mg／dl)时 ，应用 5% 的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按 2～3 g葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。 
      4．孕期实验室检查及监测 ：动态监测糖尿病孕妇血糖， 建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。    
      (1)HbA IC：糖尿病合并妊娠者，每 l～2个月测定1次 ；GDM 确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
      (2)肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚 3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM 者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2级者，孕期应检查眼底。
      (3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周 1次 NST，孕 36周后每周2次 NST。GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查 ，了解羊水指数。
      (4)B超检查 ：妊娠 2O～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠 28 周后应每 4～6周复查 1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。
      (5)胎儿超声心动检查 ：孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。
主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。
      (6)羊膜腔穿刺 ：GDM 确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前 48 h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg，以
促进胎儿肺成熟。 
      5．分娩时机及方式：
      (1)分娩时机：①无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠。② 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕 37~38周收入院，妊娠 38周后检查宫颈成熟度，孕 38～39周终止妊娠 ；③有死胎 、死产史 ；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后 及时终止妊娠。
      (2)分娩方式 ：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程 中密切监测孕妇血糖 、宫缩 、胎心变化，避免产程过长。
      (3)选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎 儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖官产指征。 
      6．产程中及产后胰岛素的应用：择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每 2 h测定血糖 ，维持血糖在 4．4～6．7 mmoL／L(8O～120 mg／dl)。 
      血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表 2。
 

      产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查 FPG，FPG ≥7．0 mmol／L(126 mg／dll)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少 1／2～ 2／3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每 3～4 g葡萄糖加入 1 U 胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病息者产后母乳喂养。 
      7．新生儿的处理：新生儿生后易出现低血糖，出生后30 min内进行末稍血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征 的发生 。 
      三 、GDM 的产后随访 
      所有GDM 孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后 6～12周进行口服 75 g OGTT(空腹 以及服糖后 2 h血糖)，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠 ，葡萄糖耐量受损(IGT)合并妊娠或GDM。