发布于 2015-03-19 来源：中华康网
晚期产后出血预防新策略张晓洁1，刘小利2，黄引平1( 1． 温州医学院第一附属医院，浙江 温州 325000;2． 重庆市妇幼保健院，重庆 400010)中图分类号: R714. 46+1 文献标识码: B晚期产后出血指分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过 500 ml。产后 1 ～ 2安阳市妇幼保健院妇产科m喜双周发病最常见，亦有迟至产后 6 周发病。和早期产后出血不同，晚期产后出血量没法确切估计，阴道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断比较主观。晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是宫缩乏力及子宫复旧不全、生殖道下段的损伤、胎盘异常、子宫异常、剖宫产切口裂开或手术损伤、绒癌、出血性疾病、凝血功能障碍和抗凝剂的使用等。随着社会的发展，产妇晚期产后出血的死亡率也随之下降。现在，我们把注意力转移到如何降低和预防晚期产后出血的发生。虽然晚期产后出血死亡率很低，但许多情况下仍需再次住院治疗，其治疗与产后出血相似，需要使用抗生素、动脉结扎、B-Lynch 缝合、化疗及外科手术干预等，必要时甚至子宫切除。有时尽管用了各种可能的治疗手段也无法挽回产妇的生命。1 危险因素及预防晚期产后出血的发生常存在一些危险因素，包括子宫收缩异常、妊娠相关物残留、生殖道创伤、凝血功能障碍等。1. 1 子宫复旧不良的预防 子宫复旧不良发病时间在产后 9 ～40 天，系子宫及胎盘附着部位存在慢性炎症，影响局部修复，血栓脱落、血窦重新开放致出血，或孕期子宫过度膨胀致产后复旧不良出血。多发生于产后 2 周左右，常见于巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、子宫内膜炎等。产后应严密观察子宫收缩情况，及时应用子宫收缩剂，以防子宫复旧不良。对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔。应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，需积极处理。对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素。对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给予宫缩剂。积极做好产褥期健康知识宣传，鼓励早期活动，指导产后健身操，避免长期仰卧位，尤其是疑有子宫后倾后屈者。提倡母乳喂养，以促进子宫收缩。产后康复按摩是一种崭新的产后康复方法，也是一种自然保健方法，它是将欧洲的康复理念与中医学、生物信息理论和技术融为一体，专门针对产后妇女这一特殊人群的康复按摩手法。通过按摩乳房，刺激双侧乳头，产生神经冲动上传至下丘脑，促使脑垂体后叶合成并释放大量内源性缩宫素; 另一方面通过按摩产妇子宫，可人为地刺激宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，并挤压出宫腔积血，缩小子宫体积，加速子宫复旧，有效防止晚期产后出血。产褥期应保持外阴清洁，每日用 1 ∶ 5000 高锰酸钾液冲洗会阴 1 次，禁性生活。妇保人员在产妇出院后 3天内、产后14 天和产后28 天分别做3 次产后访视，观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每日平均下降 1 ～2 cm，于产后第 10 日入盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产妇应增加产后访视次数。1. 2 手术因素及预防1. 2． 1 原因 随着剖宫产率的上升，剖宫产术后晚期出血这一并发症也明显增加。剖宫产虽然在某些情况下对母婴有利，但术后并发症对母婴的影响不可忽视，其主要并发症为出血。其一般在术中、术后出血量比阴道分娩要多。剖宫产术中及术后的出血在院内处置及时对产妇危险性小，而晚期出血多发生在家中，出血少时不引起重视，多时会危及产妇生命。文献报道，剖宫产术后晚期出血最早为术后几天，晚为数周，以3 周为常见。剖宫产术后出血，防重于治。常见手术因素为: ①子宫切口位置选择不当: 先露部入盆深，切口选择过低; 产程长，下段明显延长变薄，手术时为取头顺利而切口选择往往过低，接近宫颈部，宫颈组织裂伤或切开，因为宫颈与宫底肌肉组织结构不同，宫底平滑肌占68%，宫颈只占10% ～15%，宫颈主要由结缔组织构成，致组织坚韧、血供不良的解剖因素。②缝合技术因素: 缝合肌层穿透蜕膜而使缝线裸露于宫腔，增加感染的机会; 缝合松紧度不适宜，缝合过多、过紧、过密影响切口血液循环，过松止血不彻底形成血肿并发感染溃烂出血。③操作粗暴，切口缘过多夹止血钳致组织缺血坏死。子宫切口有活动出血，盲目多次缝合止血，致小动脉被结扎，局部血供欠佳，坏死出血。子宫角撕裂漏缝形成血肿，日后裂开出血。1. 2． 2 预防1. 2． 2. 1 严格掌握剖宫产指征 剖宫产并非绝对安全，剖宫产后发生晚期产后出血的发生率为阴道分娩的 5 倍之多，不但有并发症如感染、出血、粘连等，而且还可能导致产妇、围生儿死亡，因此要求我们要有高度责任感，术前必须权衡利弊，严格掌握剖宫产指征。1. 2． 2. 2 对切口的选择和缝合的要求 ①切口大小位置高低的选择要适当，切开子宫前，要扶正子宫，并尽量做到切口大小适宜，一般为 10 cm 左右。在切口延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切口。②良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤及出血。在缝合时应注意以下几点: ①缝线以 1-0 号铬制肠线为宜，过细易断，过粗难吸收影响伤口的愈合。②缝合方法主要是不使缝线裸露宫腔，线结不宜过多为准。③正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘 0. 5 ～ 1. 0cm，针距 1. 0 ～ 1. 5 cm，下缘出针部位要略远一些，这样更有利于切口的对合，使缝合处平整以利其恢复。这是由于缩复后的子宫切口上缘相对厚而短，下缘薄而长所致。④缝线松紧适中，既达到止血的目的，又不影响血液循环。止血要彻底，切口角部撕裂出血时，如寻找出血点有困难，可用手指将出血处向前推举翻出，使退缩的血管显露，并准确钳夹缝线结扎，不宜将大块组织缝合在内或缝线过多，那样会导致血液循环不良。为防止两侧角部血管回缩，可在两端切口以外的完整组织上加缝一针。⑤操作轻柔、准确、迅速。⑥子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫。⑦手术时间以不超过 1 小时为宜。1. 3 感染因素及预防 生殖道感染将给妊娠与分娩结局带来不利影响已毋容置疑。子宫内膜炎多有胎膜早破、产程延长、宫腔操作、阴道炎等病史，发病后伴发热、腹痛，恶露有异味，白细胞计数升高等，多见于产后 1 周左右。孕妇生殖道感染多数为细菌混合感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，因此，预防性应用抗生素是必要的，采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。此外，及早治疗阴道炎也有重要预防作用。孕期检查时发现阴道炎应及早治疗，以防止胎膜早破及产后逆行感染。鉴于甲硝唑治疗细菌性和滴虫性阴道炎有疑义，为安全起见，此药可应用于妊娠中晚期。1. 4 产妇因素 全身营养状态、凝血功能障碍等可影响剖宫产术后切口恢复。因此加强围手术期监测，纠正贫血和凝血功能障碍，可减少术后切口裂开发生率，预防晚期产后出血的发生。1. 5 子宫动静脉瘘 子宫动静脉瘘引发术后晚期产后出血极为罕见，子宫动静脉瘘可分为先天性和后天性。先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始的血管结构发育异常所致。后天性子宫动静脉瘘主要与创伤、感染、以及肿瘤等多种因素有关，其病理改变为创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间连通。基本血流动力学改变是异常的连通使局部血液循环阻力下降，血流速度明显增快，血流量异常增大。动静脉瘘破裂多出现在月经期子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血管暴露破裂出血。近十余年来，介入性诊断技术在妇产科领域得到了广泛应用。在剖宫产术后晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用，具有创伤小、止血迅速且持久的优点，其成功率高达 90% 以上，成为诊断子宫动静脉瘘的金标准。经导管动脉栓塞是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，子宫动静脉瘘的血管造影表现为患侧子宫动脉增粗迂曲，可见管状或囊状扩张的血管，血流量异常增大，动脉期可见静脉提早显影，合并活动性出血时可见对比剂外溢。通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，尤其对年轻患者，能避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。严格掌握剖宫产术的指征，尽可能降低剖宫产率是避免子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。剖宫产术后应使用有效抗生素预防感染，对于术后发热应及时复查彩超了解子宫切口愈合情况以早期发现、早期诊断子宫动静脉瘘，必要时辅以血管造影术以明确诊断，及早治疗。1. 6 子宫切口憩室 憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。子宫切口憩室产生原因可能有: ①剖宫产切口感染、对合不良、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。②子宫内膜子宫切口异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。③宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫不规则出血，经期延长。切口憩室处妊娠时容易发生破裂、流产，继续妊娠有胎盘植入可能，从而成为产后出血及晚期产后出血的病因之一。预防上临床应严格掌握剖宫产指征，注意术式、切口缝合，术后预防感染治疗，避免产生继发性子宫憩室。此外，对于子宫动静脉瘘和子宫切口憩室的预防需开展卫生知识宣教，防止性病及 TORCH 感染，实行计划生育，加强围生期保健，提倡母乳喂养，促进子宫收缩，这些也是降低产后出血发生的重要环节。2 综合预防策略世界范围内围生期出血仍是造成产妇死亡的主要原因，但目前并未得到最佳控制，因此有必要制定综合预防策略。2. 1 孕期监测 良好的孕期监测可以发现晚期产后出血的危险因素，及早预防。随着剖宫产率的增高，侵入性胎盘、瘢痕子宫妊娠等危险因素发生率也在增加，孕期的 B 超检查能及早发现。此外，监测凝血功能也能及早发现相关异常状态。2. 2 多学科合作 应建立由麻醉科、产科、介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队。多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的治疗方案。达到合适孕龄后，通常为 34 周，做好剖宫产的选择准备，并及早备血，提高大出血的抢救成功率。2. 3 “损害控制复苏”原则的应用 这一原则是 2005年由美国陆军外科研究所提出，针对严重损伤患者的输液疗法，其策略包括减少晶体和胶体的应用，调整红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的输注比例为 1 ∶ 1 ∶1。侵入性胎盘相关的失血与大创伤类似，应用“损害控制复苏”原则来指导输液可以降低死亡率。总之，既要提高针对危险因素的预防措施，又要加强针对危险性大出血的综合救治团队建设，这样我们才能提高晚期产后出血的综合防治水平。( 收稿日期: 2012-08-07)