妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治徐红兵,漆洪波
作者单位:重庆医科大学附属第一医院妇产科,重庆400016
通讯作者:漆洪波,电子信箱:qihongbo@sina.com
摘要:妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)的发生率为0・1%~0・2%。最主要的病因是Graves病,安阳市妇幼保健院妇产科王雯
是一种自身免疫性疾病。妊娠结局与是否治疗和严重程度有关。妊娠期甲亢的诊断有一定难度,
游离T3或T4的水平升高,伴TSH水平降低能确诊为甲亢。一般是选择抗甲状腺药物治疗。
关键词:妊娠;甲状腺功能亢进症
中图分类号:R71 文献标志码:C
Abstract:Thyrotoxicosis,orhyperthyroidismcompli-catesabout0.1%~0.2%pregnancies.Theover-
whelmingcauseofthyrotoxicosisinpregnancyisGraves'disease,anorgan-specificautoimmunedis-
ease.Pregnancyoutcomesinthyrotoxicwomende-penduponwhethermetaboliccontrolisachieved.
Mildthyrotoxicosisisdifficulttodiagnoseduringpregnancy.Clinicalhypothyroidismisdiagnosedif
freethyroxinelevelsarelowandthethyrotropinleveliselevated.Thyrotoxicosisduringpregnancyisgen-
erallytreatedmedically.
Keywords:pregnancy;hyperthyroidism
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是常见的内分泌疾病,
是由于甲状腺激素分泌过多所致,多发于20~40岁的青中
年女性。妊娠期甲亢的发病率,国内报道为0・1%~
0・2%[1]。其中95%诊断为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves
病),是一种自身免疫性疾病,此类患者体内存在一种免疫
球蛋白抗体,也称甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroidstimula-
tingimmunoglobulin,TSIG或TSAb),可以通过胎盘,引起胎
儿和新生儿甲状腺增大或甲亢。Graves病孕妇的体内还存
在促甲状腺激素受体的抗体(thyrotropinrecepterantibody,
TRAb)引起甲状腺过多的合成T4和T3,使患者发生甲亢。
该抗体通过胎盘,可以造成胎儿和新生儿甲状腺功能减退
(甲减)。二者的平衡及母亲是否服用抗甲状腺药物(anti-
thyroiddrugs,ATDs)决定胎儿甲状腺的功能[2]。
1 妊娠期生理状态及甲亢的特点
因为肾丢失增加和胎儿生长需要碘,妊娠期处于相对
碘缺乏状态,加之受体内胎盘激素的影响,甲状腺处于相对活跃状态,
甲状腺体积增大,较非孕时增大30%~40%;
TSH和HCG具有共同的α亚基,早孕期高水平的HCG能
刺激TSH受体,抑制TSH和增加T4;妊娠剧吐患者中有2/3
的甲状腺功能异常而没有甲状腺疾病。以上妊娠期生理状
态给甲亢的诊断带来一定困难。所以,妊娠期甲亢的诊断
必须慎重。
妊娠最初3个月,由于高水平的HCG能刺激TSH受
体,甲亢可能会加重,在孕前接受抗甲状腺药物治疗者,此
时常需调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠中、晚期,免疫抑制
加强,病情可能缓解。但产后免疫抑制解除,部分患者甲亢
病情会一时性加重[3]。
2 妊娠合并甲亢对母儿的影响
与甲亢是否治疗和严重程度有关。轻症或经治疗控制
良好的甲亢患者,通常对妊娠影响不大。如果未经合理治
疗或病情较重,早孕时易引起流产,主要表现为胚胎停育;
在孕中、晚期,妊娠期高血压疾病发生的危险性是无妊娠甲
亢时的3・5倍,早产危险性是无妊娠甲亢的5・8倍。甲亢
患者若不进行治疗,最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。
在分娩和手术时的应激、疼痛刺激、精神心理压力、过度劳
累、饥饿、感染及不适当停药,均可诱发甲亢危象。即使经
过恰当处理,孕产妇死亡仍高达25%[4]。心衰比甲状腺危
象更常见,主要由T4对心肌的长期毒性作用引起。妊娠合
并甲亢,对胎儿和新生儿造成不同程度的危害,中晚孕胎儿
可能发生甲减、甲亢、胎儿生长受限、胎死宫内、早产、死产
等并发症[5];新生儿可能有暂时性甲亢表现;某些治疗甲
亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内,有可能造成胎儿、新生
儿甲状腺功能减退。妊娠合并甲亢患者出生缺陷的危险性
增加,有些药物(如甲巯咪唑)可能对胎儿有致畸作用[6]。
3 诊断
孕前有甲亢病史者,诊断并不困难,妊娠期首次发生的
甲亢,通常发生在早孕期末和中孕期初,与妊娠期代谢亢进
的一些表现,如怕热、多汗、情绪不稳、呕吐、甲状腺肿和肝
掌等不易区别。因此,妊娠期间不能单纯依赖临床表现诊
断甲亢。以下症状和体征可提供作为诊断依据:怕热、多
汗;食欲增加,但体重随孕周增加不足;休息时心率超过
100次/min;脉压>50mmHg。甲状腺弥漫性肿大、突眼及
手震颤为妊娠合并甲亢的三大主要表现。当以上症状持续
超过孕10~20周,或检测到TSAb,则提示甲亢。游离T3或
T4的水平升高,伴TSH水平降低能确诊为甲亢。
4 处理
4・1 孕前 甲亢的治疗最好在妊娠前开始,可以不顾忌对
胎儿的影响。药物剂量可以较大,必要时也可以手术。放
射性碘治疗后4个月内避免怀孕,受孕前3个月应维持甲
状腺功能正常。
4・2 产前 妊娠合并甲亢早期诊断和治疗可明显改善胎儿和新生儿预后。
与内分泌科医生共同管理甲亢孕妇,及
时调整抗甲状腺药物用量,控制甲亢病情,保持甲状腺功能
正常的状态,使游离T4水平维持于孕期正常值的高限,使
所用的药物剂量达到最小,保证胎儿发育。每2个月复查
1次甲状腺功能,如果调整药物剂量,监测更应频繁。
4・2・1 适量镇静剂,卧床休息 妊娠期可以耐受轻度甲
亢,故病情轻者或亚临床的甲亢,一般不用抗甲状腺药物治
疗,因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能[7]。
但病情重者,仍应继续用抗甲状腺药物治疗。禁用131I,放
射性物质有致畸的可能,影响胎儿甲状腺发育,有可能胎儿
先天性甲减。
4・2・2 抗甲状腺药物(ATDs) 首选丙基硫氧嘧啶(pro-
phylthiouraci,lPTU),能在甲状腺内阻断甲状腺激素的合
成,并阻断T4向T3转化,T3的生物效应比T4强数倍。并且
通过胎盘量少,速度慢。药物用量一般为最小有效剂量,每
次应用PTU≤100mg,3次/d,3~4周后方可逐渐控制甲亢
症状。检测甲状腺激素水平、甲状腺自身抗体水平变化,调
整治疗剂量。病情减轻或稳定后逐渐减量,维持剂量为
50~150mg。不可骤然停药。PTU治疗时一般不同时使用
甲状腺素制剂,因其不能通过胎盘。
4・2・3 妊娠期甲亢手术治疗指征 患者对ATD有严重的
不良反应,或药物不能控制甲亢症状,或伴有喘鸣、呼吸困
难、吞咽困难的明显甲状腺肿,或疑有癌变者,为避免流产
和早产,一般妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除。
4・3 产科处理
4・3・1 妊娠期 甲亢孕妇代谢亢进,不能为胎儿提供足够
营养,易发生胎儿生长受限,及时补充营养和对症支持治
疗。孕期应加强产前检查,注意母亲体重、宫高、腹围增长。
每1~2个月进行1次胎儿超声检查,是否有胎儿生长受
限、水肿、甲状腺肿和心率减慢等胎儿甲状腺功能减退的表
现[8]。妊娠36周后,每周胎心监护,注意胎儿窘迫。孕妇
进行心电图检查,了解是否有甲亢所致的心脏损害。孕期
避免感染,精神刺激和情绪波动,避免甲亢危象发生。甲亢
孕妇晚期易并发妊娠期高血压疾病,注意早期补钙,低盐饮
食、营养指导。甲亢孕妇容易发生早产,一旦发生早产先
兆,应积极保胎治疗,尽量卧床休息,避免使用沙丁胺醇、利
托君等β-受体兴奋剂,可采用硫酸镁静脉滴注、普鲁卡因
等保胎药物。
4・3・2 分娩期 甲亢经药物控制良好者,产程和分娩不会
有太大风险。除有产科因素外,应尽量经阴道分娩。缩短
第二产程,避免加重心脏负担及能量消耗,必要时手术助
产。产程中及产后给予精神安慰,减轻疼痛,补充能量,预
防感染、注意产后出血及甲状腺危象。
4・4 产后
4・4・1 新生儿处理 对甲亢孕妇分娩的新生儿,需注意检
查有无甲减和甲亢的症状和体征,出生时留脐血检测T3、
T4、TSH水平,检查TRAb。对甲亢产妇的母乳喂养儿应随
访甲状腺功能。如果孕期TRAb滴度高,应在新生儿3~4d和7~10d时筛查新生儿甲亢。
4・4・2 调整药物剂量 产后免疫抑制解除,症状可能会加
重,复查甲状腺功能,及时调整甲状腺药物剂量。
4・4・3 产后哺乳 尽管产后病情可能加重,多数患者需要
增加药量,但在乳汁中PTU的含量仅为母亲口服量的
0・07%,对婴儿应该是安全的。
4・5 甲状腺危象的抢救 甲状腺危象治疗不及时可危及
孕妇生命,此时不能顾及治疗对胎儿的影响。治疗甲状腺
危象的目的是减少甲状腺激素的产生,减少循环激素的作
用及支持对症,治疗发病诱因。
4・5・1 PTU 剂量加倍,以阻断甲状腺激素的合成,一旦
症状缓解应及时减量。
4・5・2 碘溶液 碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合的甲状
腺激素水解,减少甲状腺激素向血中释放。PTU治疗后
1h,开始口服饱和碘化钾溶液,5滴/次,4次/d。应用碘化
钠溶液0・5~1・0g加入10%葡萄糖500mL静脉滴注。
4・5・3 普萘洛尔 口服20~30mg,4次/d,降低交感神经
兴奋性,以控制心率。
4・5・4 类固醇药物 氢化可的松100mg或地塞米松10~
30mg静脉滴注。类固醇药物与PTU和碘剂有协同作用,
抑制甲状腺激素的释放,抑制周围组织内由T4向T3的转
化。
4・5・5 广谱抗生素 预防感染。
4・5・6 对症治疗 维持血容量、控制血糖、控制体温、吸
氧、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,补充营养及维生素。
4・5・7 剖宫产 孕期发病者,病情稳定后2~4h结束分
娩,以剖宫产为宜。
参考文献
[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:
137-138・
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,
2004:589-592・
[3] CooperDS.Hyperthyroidism[J].Lancet,2003,362:459-468・
[4] MestmanJH,GoodwinTM,MontoroMM.Thyroid-disordersof
pregnancy[J].EndocrinolMetabClinNorthAm,1995,24:41-
71・
[5] PelegD,CadaS,PelegA,eta.lTherelationshipbetweenma-
ternalserumthyroid-stimulatingimmunoglobulinandfetaland
neonatalthyrotoxicosis[J].ObstetGyneco,l2002,99:1040-
1043・
[6] 连小兰,白耀,徐蕴华,等.妊娠合并甲状腺功能亢进症患者
抗甲状腺药物治疗后对其新生儿先天畸形的影响[J].中华
妇产科杂志,2005,40(8):500-515・
[7] CaseyBM,DasheJS,WellsCE,eta.lSubclinicalhyperthy-
roidismandpregnancyoutcomes[J].ObstetGyneco,l2006,
107:337-341・
[8] AbalovichM,AminoN,BarbourLA,eta.lManagementofthy-
roiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline[J].JClinEndocrinolMetab
2007,92(8Suppl):S1-47・
(2010-02-20收稿