三、妊娠甲状腺功能亢进症：
天津医科大学总医院核医学科周荫保
（一）、 妊娠妇女甲状腺毒症发病率为1/1000, 其中90%为Graves病。妊娠早期的甲状腺毒症，最可能的病因是妊娠剧吐和葡萄胎。典型的Greaves病表现，出现在妊娠早期和产褥期，在这之间可缓解，需减少用药量。妊娠中晚期，30%病人可能终止治疗。产后多数病人需增加剂量或重新开始治疗。
（二）、甲亢活动性的临床评价：因妊娠与甲亢症状有重叠，临床评价困难，包括：怕热、食欲增加、恶心、心悸、心动过速、颤抖、手掌温暖、甲肿、闭经等。
（三）、妊娠甲亢的预后：
1、妊娠前已控制的甲亢，母亲及胎儿预后最佳（按：应当是已经停药）；
2、甲亢控制良好，母亲、胎儿预后良好（按：应当是甲功正常，仍服最低剂量。）；
3、妊娠期甲功正常者预后居中（按：应当是甲功正常，但服治疗剂量。）；
4、甲亢控制不良者，母亲、胎儿的并发症机会增多，如甲亢危象、心衰、妊娠高血压、小孕龄婴儿、早产、死产等（按：应当是服治疗剂量，甲功仍不正常。）；
5、从未控制的甲亢孕妇，预后最差（按：应当是未治疗者）。
（四）、妊娠甲亢的治疗：
1、妊娠期、哺乳期或最近准备怀孕的妇女，均禁止131碘治疗。131碘可通过胎盘，造成胎儿甲状腺不可逆的损害。
2、手术：适用于药物治疗失败或甲肿有压迫症状或甲状腺癌，手术通常在妊娠中期进行。
3、妊娠期抗甲状腺药物的使用：
1）、未治疗甲亢妊娠的危险性： 1989年181例妊娠甲亢，分为3组：孕前甲亢已控制（34）；孕期甲亢得到控制（90）；孕期甲亢未控制（57）。分娩低体重胎儿（<2500g）相对危险性（OR）与正常对照相比，第一组未增加；第二组2.4；第三组9.2，且子间更常见。
未发现胎儿年龄小于妊娠年龄的比率增加，有报道，孕期甲状腺毒症超过孕期30周，小年龄胎儿的比率增加（26.7%）（甲功正常者为7.7%）。
文献报道，甲亢未治疗妊娠死胎50%（4/8），甲亢治疗后甲功正常者死胎为0。充血性心衰前者为62%(5/8),后者仅1例。妊娠的前3个月，甲亢未治疗者，胎儿畸形发生率为6%（3/50），肛门闭锁、无脑畸形、唇裂。治疗中者为1.7%（2/117 ，耳窝畸形、脐突出），治疗甲功正常者为 0 （0/126）。
2、 抗甲状腺药治疗的指征：
中、重度甲亢肯定需要抗甲状腺药治疗，对于甲功轻度升高而无症状的甲亢，可严密观察。 如FT4正常上限为2.0ng/dl, 病人为稍高于 2.5ng/dl。
3、药物的选泽：丙硫或甲硫米唑是妊娠甲亢的一线用药，两药通过胎盘的量相似（与从前文献的观念相反），疗效相同，对胎儿的结果相似，用最小药量使FT4达到妊娠正常水平上限。应用心得安可能是安全的。
两种药物都能通过胎盘，造成胎儿甲减的机率相同，发病风险与药物剂量的相关性不强。药物不抑制Ⅱ或Ⅲ脱碘酶，只要碘供应充足，细胞内的Ｔ3能保持正常水平，保证了脑的发育。生产时服抗甲状腺药物，10%~20%的新生儿可出现短暂无症状甲减，第五天缓解。（ 注意：可能掩盖新生儿甲亢）1%~2%的新生儿有较小的甲状腺肿，但可迅速消失。
4、 孕期甲亢母亲服抗甲状腺药治疗和手术治疗，其后代（儿童）的体格、心理、甲功、甲状腺大小等无差异。
5、治疗方案：
中度、重度甲亢确诊后，立即丙硫100mg q8h, 严重甲亢应加大剂量甚致达600~800mg/天，以保持妊娠期甲功正常。轻度病例，应使用较低剂量。
妊娠前如使用甲硫咪唑，在妊娠前或妊娠的前3个月（器官发育期），应改用丙硫。
每月监测甲功，药量调整在FT4在正常上限或稍偏高水平。丙硫的剂量范围为100~450mg/天，他巴唑10~40mg/天。甲功改善后，丙硫应减量，到50~100mg/天时可停药。
6、甲亢治疗与胎儿甲功的关系：
母亲甲亢过度治疗可导致胎儿一过性（亚临床）甲减和甲肿，母亲FT4仍高时，未见此现象。
母亲与胎儿甲功之间存在较强的相关性：
母体FT4水平 胎儿一过性甲功低减
正常值的上1/3 10%
正常值的下2/3 30%
低于正常值 100%
任何抗甲状腺药物剂量和新生儿甲功之间无相关性，在需要的情况下，使用较大剂量抗甲状腺药，不会诱发胎儿甲功能低减。
不主张抗甲状腺药物联合T4治疗，因联合T4需加大抗甲状腺药用量，抗甲状腺药能通过胎盘，而T4不能通过胎盘，对胎儿不利。
（五）、 哺乳期的抗甲状腺药物治疗：
1、药代动力学：
口服丙硫200mg后，4小时乳汁排泌量是服用剂量的0.025%（0.07~0.077%）,是血清浓度的10%。如母亲服丙硫200mg Tid，相当于给婴儿149μg丙硫，对于4kg的婴儿，剂量等同于70kg的成人3mg/天的剂量。口服他巴唑和甲亢平乳汁分泌量较高，8小时他巴唑乳汁排泄量为口服剂量的0.1~0.17%,比丙硫高7倍。如母亲服他巴唑40mg，婴儿接受70μg，对于4kg的婴儿，剂量等同于70kg的成人1.2mg/天的剂量。近期发现，甲亢母亲服他巴唑20~30mg/天，服药2小时后婴儿血清他巴唑<0.03μg/dl, 远低于正常治疗剂量范围。
2、临床研究：
1）、哺乳期母亲服他巴唑20mg/天，或丙硫600~750mg/天，对婴儿甲功没有明显影响 。哺乳期母亲服他巴唑，对儿童的智力和身体发育无影响。哺乳期母亲服抗甲状腺药，未发现婴儿有过敏反应。
2）、母亲在哺乳期间服用他巴唑20mg/天，丙硫<450mg/天，无论是妊娠期间即服用或产后才开始服用，都是安全的。应在喂奶后立即服药，这样到下次喂奶可相隔3~4小时。检测母亲甲功以调整剂量，婴儿甲功不需检测。
3）、哺乳期服他巴唑对婴儿的影响：
过去认为服抗甲状腺药禁止哺乳，近期证实丙硫仅少量进入乳汁，哺乳期服用丙硫是安全的。文献报道1988~1998年139例甲亢哺乳服他巴唑者，51例孕期服他巴唑5～20mg/天,哺乳期服5mg/天。88例产后发现甲亢，从第3个月每日服他巴唑5～10mg,继续哺乳。证实，甲亢服他巴唑5～20mg/天 哺乳，对婴儿的甲功、体格、智力发育无影响。
在甲亢服丙硫哺乳时，乳汁中丙硫含量<< font="">服药剂量的0.1%，甲亢哺乳期可服用丙硫50～300mg/天。88名服他巴唑哺乳病人，服药40mg后1小时，乳汁中他巴唑量为0.72±0.07μg/ml, 服他巴唑15mg后2小时，乳汁为0.32±0.1μg/ml。他巴唑在乳汁中的半衰期为4.2±0.8小时，12小时后他巴唑的平均浓度下降至0.03±0.01μg/ml。母亲服他巴唑20mg，婴儿约接受35μg，相当于7kg重的5个月婴儿5μg/kg,目前证实，甲亢服他巴唑5～20mg/天 哺乳，对婴儿的甲功、体格、智力发育无影响。
服用他巴唑哺乳的婴儿，在48～74个月时，体格发育、甲功、智商与对照组相似。
他巴唑和丙硫可以安全地用于哺乳妇女，母亲4周检查1次T4、TSH为宜。
附：
新生儿Graves病：活动性Graves病母亲的TRAb(半衰期21天），能通过胎盘，偶尔造成胎儿或新生儿的Graves病，发病风险为2~10%或更低，通常在产后7~10天出现症状，为一过性表现。