轮状病毒(rotavirus,RV,NSP4 gene)肠炎
轮状病毒（Rotavirus,RV）为呼肠病毒科的成员之一，根据病毒表面蛋白VP6抗原性不同，RV分为A～G组和A～C组。RV能引起人和动物腹泻，并以A组最常见，是婴幼儿腹泻的重要病原。RV的多种血清型可感染人类，感染后产生的自然保护作用与血清中的中和抗体有关，也与血清和粪便中特异的IgA有关。RV的外壳结构蛋白VP4、VP7具有中和抗原活性，刺激机体产生中和抗体。VP7为糖蛋白、含量丰富，系主要抗原，依其抗原性不同区分的血清型称之为G型；VP4为蛋白酶敏感蛋白（protease-sensitive protein），含量少，系次要抗原，但具重要致病性，按其抗原性区分的血清型称之为P型。病毒分型采用PCR和免疫扩散法。近年来很多研究采用PCR法，其可以常规鉴定P基因型，并能对ELISA法不能分型的G血清型作进一步分型，使人们对RV的特征认识得更加充分。VP7的基因分型与血清分型相关性好，至今已发现14种血清型，其中G1-4，5，6，8-10，12在人类中存在。证实G1-4血清型在人群中最流行，占71%～97%。RRV-TV疫苗已获得使用，疫苗的研制仍在继续，发展新一代更高效、更廉价、肠道外接种的疫苗是将来的方向。四川大学华西第二医院小儿科肖侠明
轮状病毒呈世界性分布,是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体,轮状病毒肠炎是由血清型G1(6.6%)、 G2(3%)、G3(70%)、G4(0.3%)和G9(2%)(P8-G3:65%)引起。全球每年患RV胃肠炎约1.4亿例,可造成87万以上婴幼儿死亡。亚洲住院的腹泻患者中45%为轮状病毒感染。易感年龄为6个月至2岁,除经口传播外,经呼吸道传播已被证实,是院内感染的重要病原体之一。轻型恢复快,预后好。婴幼儿黏膜上皮丰富的乳糖酶是RV受体,黏膜上皮细胞内质网是RV- NSP4受体(Toll-like receptor;TLR),这使婴幼儿成为易感高危人群。RV感染诱导肠腔局部体液的细胞免疫,尤其sIgA抗体在抗体免疫保护中起重要作用。
轮状病毒感染占腹泻的50%，多见于11月~2月，常2岁以内发病，以呕吐、水样便为主，2/3有上呼吸道症状。RV是一种能引起全身脏器损害的疾病，在诊治RV肠炎患儿时，应重视肠外脏器受损情况。1%有中枢神经系统表现，惊厥发作,1%可致死。轮状病毒感染等能促发出血性休克与脑病综合征(hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome, HSES)。暴发型轮状病毒腹泻,迅速脱水至循环衰竭而死亡,已有严重并发症和肠道外损害可累及呼吸道、中枢、心脏、血液、肝、胆、胰(MODS) ，予以及时有效处理。3%轮状病毒肠炎病程可持续20天以上。粪便ELISA试验可快速诊断，另有成人型轮状病毒。治疗可用猪免疫球蛋白口服液(immunoglobulin oral solution,IgG>IgM,0.5ml/kg.3/d) 。我国每年有2000万婴幼儿发病，数以万计死亡，因而我国研制了口服减毒活疫苗作预防之用,分别在其2、4、6月龄时各接种一次。保护效果约为50%~70%。
腹泻的治疗 1. 婴儿腹泻的治疗原则:调整饮食,加强护理,合理用药,纠正脱水,预防并发症。卫生部急性感染性腹泻治疗原则: (1) 病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需用抗菌药物。
(2) 首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验,临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药
(3) 腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。
(4) 轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药,病情好转后并能口服时改为口服。
WHO强调继续母乳喂养(continuing breast feeding),低乳糖乳(low lactase milk)，不需禁食，慎用止泻剂，90%病毒和非侵袭性细菌感染不必常规用抗生素，30%侵袭性细菌感染和重症及衰弱患儿用抗生素,以免诱发菌群失调(dysbiosis,dysbacteriosis),国内滥用抗生素(antibiotics abuse)严重。只有菌痢、霍乱及侵袭性肠炎才需用抗生素,如头孢曲松,口服庆大霉素(gentamicin)40 000U,2/d-3/d,,利福昔明(rifaximine), 0.1g 3/d)。阿奇霉素对空肠弯曲菌属、霍乱有效。
2. 补液 腹泻伴中度~重度脱水需住院输液。腹泻伴轻度脱水可给口服补盐液(oral rehydration salts,ORS,1975 1st generation; 或米
汤(rice)-ORS, 1989 2nd generation;或米汤+1.75g。75ml/kg口服(ml=Kg times (50-75), or每解便1次服100ml;或胃管滴入。标准ORS理论基础为Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。低渗(hypoosmolarity)ORS(ROORS)新配方:1975年以来,以葡萄糖为基础的单一方案预防或治疗腹泻病,霍乱,在显著降低由腹泻病引起的死亡方面起到了主要作用。2002年WHO改进经口低渗补液盐(3 rd generation ORS)的配方,不仅在预防和治疗腹泻病方面与原来一样安全有效,而且能进一步改善临床症状。降低ORS的渗透压(2/3)-1/2,以避免可能产生的不良反应(hypernatremia)。低渗ORS中钠浓度(90)降低至75 mmol/L,葡萄糖浓度(90)降至75 mmol/L,将ORS总渗透压(310)降到245 mOsm/L,钠盐含量降低,渗透压降低,这样可提高ORS治疗儿童轮状病毒感染,非霍乱性腹泻病的疗效。新的ORS与标准ORS在治疗儿童霍乱同样安全有效。与标准ORS相比,低渗ORS使患者静脉补液量减少33%,呕吐发生减少30%,大便量减少20%。WHO和联合国儿童基金会(UNICEF, 2002)已正式推荐应用低渗ORS。
WHO-ORS NaCl 3.5g,NaCO3 2.5g ,K citric 1.5g, glucose 20g/1000L Na- 90mmol/L K-20mmol/L CL- 40 mmol/L HCO3 30mmol/L glucose 110 mmol/L electrolytes osmotic pressure 220mmol/L(2/3T),total osmotic pressure 310Hypotonic ORS : NaCl 2. 6g , KCl 1.5g, Na citrate 2.9g ,Glucose 13.5g/1000mlNa- 75mmol/L,K-20mmol/L,CL-65 mmol/L,citric acid 10mmol/L, glucose 75 mmol/Losmotic pressure245mmol/L(1/2 T).glucose electrolyte effervescant tablets(泡腾片） NaCl 0. 117g KCl 0.186g Na citrate 0.384g Na HCO3 0.336g Glucose 1.62g/100mlNa- 60mmol/L,K-25mmol/L,CL-45 mmol/L,citric acid 20mmol/L, HCO3 30mmol/L, glucose 90 mmol/Lelectrolytes osmotic pressure 60mmol/DL(1/2 T),total osmotic pressure 240mol/L
3.口服胃肠黏膜保护剂(antidiarrheal agents-absorbents):
(1) 双八面体蒙脱石制剂(dioctahedralsmectite,思密达,Smecta):是由双层四面体氧化硅及单层八面体氧化铝构成的颗粒层纹状晶体,在体内不进入血液,安全性好;而且思密达颗粒细小,具有广泛的黏膜覆盖能力,其结构具有不均匀带电性,使思密达有强大的静电吸附能力,从而易于吸附,并清除可导致腹泻的多种病毒、病菌及毒素。3g/50ml。
(2) 磷酸铝(aluminum phosphate,吉福士):120mg/g一包，3/d，共3d~5d。
4. 肠道脑啡肽酶抑制剂；抑制肠道过度分泌抗腹泻药(antisecretory drugs)
引起婴幼儿急性水样腹泻的机理比较复杂，在临床上并非由某种单一机理引起，而是在多种机理共同作用下发生;肠道水电解质的过度分泌是引起婴幼儿水样腹泻的重要因素;在对症治疗中，直接抑制
肠道过度分泌能减少肠道水电解质流失，快速改善婴幼儿腹泻症状！消旋卡多曲颗粒(racecadotril,杜拉宝,0.1g)口服后迅速吸收，30min内开始抑制脑啡肽(enkephalins)酶。血浆蛋白结合率为90%，主要与白蛋白结合，但并不能置换高蛋白结合率的药物；重复多次给药药代动力学特点不变，食物不会改变卡多曲的生物活性；代谢产物主要通过肾脏、粪便排除，24h内92%的药物从尿液和粪便中清除，无体内蓄积毒性。肠道脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲为第一个可用于>1个月婴幼儿急性腹泻的抗分泌药,作用机制独特：抑制肠道过度分泌，快速改善腹泻症状；减少水电解质流失，不影响正常水电解质吸收；不通过血脑屏障，安全不成瘾；无需与其他药物间隔服用，使用更方便。消旋卡多曲有效性：抑制肠道过度分泌，快速改善腹泻症状;安全性：不通过血脑屏障，安全不成瘾;方便性：无需与其他药物间隔服用，使用更方便;杜拉宝对肠道正常功能无影响。消旋卡多曲适应 证：一个月以上的婴儿和儿童的急性水样腹泻,包装规格：10mg-10袋,用法用量：10mg~20mg,口服,3/d，饭前服用。或1.5mg/(kg.次)，单日总剂量应不超过6mg/kg。5. 腹泻后补锌 急性腹泻病发作期间,补锌可缩短腹泻的持续时间和降低疾病的严重程度。疗程为10d~14d的补锌,腹泻降低25%,能降低病后2个月~3个月内腹泻病的再次发病危险。WHO和unicef推荐,给予急性腹泻病儿童(<< span="">6个月的婴儿为10 mg/d锌,> 6个月的婴儿为20 mg/d,(Zn sulfate 0.1g,Zn gluconate 0.14g)连续服用10d~14d(直到腹泻停止),可减轻5岁以下儿童的腹泻程度,缩短病程。可降低2~3个月婴儿腹泻发生率。
6. 腹泻的微生态疗法(micro-ecologic therapy-microecologics) 探索人类微生物组 人体内有两个基因组，一个是从父母那里遗传来的人基因组，编码大约2.5万个基因；另一个则是出生以后才进入人体、特别是肠道内的多达1000多种的共生微生物，其遗传信息的总和叫“微生物组”，也可称为“元基因组”，它们所编码的基因有100万个以上。两个基因组相互协调、和谐一致，保证了人体的健康。
近年有从抗生素(antibiotics)转向益生素(probiotics)的趋势，正如我国微生物学家魏曦所说：“光辉的抗生素时代之后的时代是光辉的生态制剂时代”。2006年，权威杂志《科学》(《Science》)刊登论文指出“破坏微生态就是损害人类健康”一说，比李兰娟提出该理论足足晚了4年。
目前，常用的微生态制剂有双歧杆菌(bifidobacterium 金双歧、丽珠肠乐)、乳酸杆菌(lactobacillus ,乳酶生0.3g,tid、乳酸菌素-lacterol fort)、肠球菌、链球菌属、蜡样芽胞杆菌(乐腹康)、地衣芽胞杆菌(整肠生)、酪酸芽孢杆菌、酪酸梭菌制剂,思连康(probiol)等，在腹泻恢复期或大量口服抗生素后可常规服用。微生态制剂可明显降低抗生素相关腹泻的发生率,并有效治疗以上腹泻和小儿慢性腹泻。其作用机制有定植、生态占位、生物夺养、免疫调节、降低肠腔pH、代谢产物抗菌等。联合国粮食与农业组织(FAO)和WHO共同定义:益生菌(probiotics) 是指“以适当剂量服用时对宿主(人或动物)健康有益的活体微生物制剂”这一概念。益生菌是一种通过改善肠道微生物平衡,从而对宿主产生有益作用的活的微生物添加剂。目前证据较肯定的是,益生菌对抗生素相关腹泻和急性儿童腹泻有一定的防治作用。益生菌种类：包括乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆茵、肠球菌、酵母菌。与益生菌相关的益生元(prebiotics)，指能产生营养物质的基质，如果糖－低聚糖类、菊淀粉等，小肠中无分解这些物质的酶，它们到达结肠后被细菌酵解，产生营养物质和增加益生菌的数量。益生菌与益生元合称“合生元”（synbiotics）。
轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程
轮状病毒肠炎（ICD10：A08.001）诊断依据：1.病史：6-24月龄小儿，腹泻，黄稀便伴或不伴发热、呕吐；大便黄稀水样或蛋花汤样，每天可达10余次；2.体征：有或无脱水貌，肠鸣音活跃； 3.实验室检查：大便常规无红细胞、白细胞升高，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；有/或无大便轮状病毒检测阳性。
治疗方案的选择：1.消化道隔离至腹泻缓解；2.根据血常规，肝肾功能、电解质、血气分析等检查结果确定；3.征得患者及家属的同意。药物选择：1.肠道菌群调节剂；2.胃肠粘膜保护剂；3.口服补液盐或静脉补液。