主动脉瓣下狭窄疏通合并剖宫产手术一例

　　   患者女性，24岁，孕38周，患有“先天性主动脉瓣下狭窄，心功能衰竭”，2013年3月15日心外科与妇产科联合，同时进行手术，麻醉开始，妇产科首先剖宫产顺利产下一女婴，而后立即加深麻醉，心外科九病区李岩副主任医师主刀，正中开胸体外循环下行主动脉瓣下狭窄疏通，剪除主动脉瓣下膜性狭窄，手术过程顺利，心脏复跳后经食道超声示主动脉瓣下狭窄明显解除，术后第3日患者由ICU转回普通病房，现母婴情况良好，顺利出院。医院心外科、妇产科、麻醉科与体外循环科全力合作，保障了产妇、胎儿的安全。北京安贞医院心脏外科中心李岩

　　(远：妇产科医生正在进行剖宫产 近：心外科医生开胸)

　　(近：剖宫产已基本完成 远：心外科李岩副主任医师立即开胸建体外循环)

　　  知识背景：先天性主动脉瓣下狭窄是指因主动脉瓣下膜性或肌纤维性组织堵塞左室流出道而致左室排血受阻的先天性心脏病。大多数患者青少年或壮年期发病，狭窄导致左室射血阻力增加，引起心肌向心性肥厚，严重可出现肺淤血和充血性心力衰竭。临床表现与主动脉瓣狭窄类似，可有活动后心悸、气短和胸痛。凡明确诊断，左室主动脉收缩压差大于50mmHg均应手术，小儿患者压差大于30mmHg即有手术指征。手术方式以解除主动脉瓣下狭窄为主。

　　  本例解读：患者孕38周，自然分娩时心衰加重可能导致产妇和胎儿死亡，故选择剖宫产。但剖宫产胎儿娩出后，回心血量即刻增大加重心衰，又会导致产妇死亡，所以剖宫产、心脏手术同时进行。为了避免全麻药物对胎儿的影响（娩出后胎儿处于麻醉状态，不能自主呼吸），先浅麻醉下剖宫产娩出胎儿，而后立即加深麻醉，短时间内开胸建立体外循环代替心肺工作，解除主动脉瓣狭窄后，心脏复跳撤除体外循环，手术完成。手术的关键在于剖宫产与心脏手术的衔接，在胎儿娩出后麻醉师稳定住产妇的生命体征，要求心外科医师和体外循环师快速建立体外循环，保障产妇安全。