无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科（杜晓东）

　　山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科（栾信庸）

　　颈段食管在解剖上属于头颈外科范围内，颈段食管癌年发病率0.35/10万,占头颈部恶性肿瘤的2%[1]，约占整个食管癌的5.9～10.0%[2－5]。颈段食管癌的传统治疗方法是放疗,对有气管、喉返神经、甲状腺侵犯、颈部淋巴结转移等, 胸外科认为手术难度和风险大,耳鼻喉―头颈外科近年来发挥专科特长,与胸外科合作，一期切除病变及受侵的周围组织,利用各种皮瓣、胃、结肠、空肠等修复重建缺损,并结合放疗、化疗,使颈段食管癌的综合治疗取得了很大的进展。无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东

　　1　生物学特点 由于食管黏膜上含有丰富的淋巴管网,而且缺乏浆膜层覆盖,颈段食管癌可很快穿透黏膜壁,浸透肌层,向外浸入气管后壁、喉返神经及甲状腺,常有颈部淋巴结包括锁骨上淋巴结及上纵隔淋巴结转移,黏膜下浸润至下咽或胸段食管[6]。周维安等[7]发现术前颈淋巴结阴性术后病理阳性率42.1%,气管食管沟及上纵隔淋巴结阳性率27.2%。Kelley [8]回顾分析了67例颈段食管癌,发现36例蔓延出食管,常见部位是颈部(18例),气管(10例),喉(10例),椎前筋膜(6例),甲状腺(4例),气管旁淋巴结转移最常见(32%)。食管癌的淋巴结转移主要是区域性和上下双向性的转移,跳跃性转移是其另一特点。病变浸润越深,发生连续性转移的机会越多,病变浸润越浅,则发生连续性转移的机会越少,但发生跳跃性转移的机会却较多。

　　2　手术治疗 手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤,解除梗阻和疼痛,提高生活质量,降低围手术期发病率,缩短住院时间,尽快恢复吞咽功能[9]。如病变在颈段食管较局限,无下咽受侵,在胸骨柄上切除后尚有可供吻合的食管,则可只切除颈段食管。如病变侵及颈段食管全长,达胸锁关节水平,下切缘应进入胸腔,施行全食管切除。当颈段食管癌已侵及下咽并外侵时(气管、喉返神经、甲状腺、喉)需行全喉、全下咽、全食管切除术,如有颈淋巴结转移,需同时行一侧或双侧颈淋巴结清扫术。目前倾向于非开胸切除治疗颈段食管癌。Tryselear[10]认为,非开胸食管内翻拔脱切除不损伤膈肌,操作方便,心肺功能较差不适合开胸者采用此术式则更为适宜,术后心肺功能恢复快,并发症少,胸腔内环境无变化。对喉的处理,意见不统一。Lafontaint认为,颈段食管癌因喉部常早期被肿瘤浸润,故主张即使喉外观正常,亦应将其一并切除。王天铎等主张,在侵犯不到半喉的情况下,视病变情况作部分喉或半喉切除术,用颈部皮瓣或残存会厌等修复,保留部分或全部喉功能。Omura等[11]在手术切除颈段食管的同时保留喉,并满意地进行淋巴结清扫,游离空肠重建颈段食管,术后无喉返神经麻痹及吻合口瘘。周维安[7]认为,胃代食管术后返流重,是不保留喉的最佳选择材料,结肠代食管符合生理功能,吻合口瘘发生较少,是保留喉手术的首选修复材料。颈段食管癌如吻合位置高,喉返神经被切断,术后可能产生喉水肿,为防止术后呼吸不畅或胃肠返流,可在术前行预防性气管切开术。

　　缺损修复与重建颈段食管癌切除后的缺损修复与食管重建方法有:局部拉拢修复;皮瓣(带蒂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离皮瓣)及喉气管瓣;脏器(全胃、结肠、游离空肠)重建修复[12]。局部拉拢缝合修复仅限于早期肿瘤。

　　2.1皮瓣、喉气管瓣重建法　1877年Cxerny首次报道颈段食管癌切除并用颈部皮瓣修复咽食管缺损获得成功[13]。1965年Bakajian[14]报道用胸三角皮瓣重建咽食管,由于需要分期重建,其使用渐受到限制。此外,背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣、前臂游离皮瓣、肩胛游离皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣等重建咽食管方法都有报道。1983年Ariyan[15]报道,应用岛状胸大肌肌皮瓣重建颈段食管取得了良好效果。尽管这种肌皮瓣过于肥厚不易塑型而且术后容易发生梗阻和狭窄,但Cusumano[16]等认为,胸大肌肌皮瓣重建颈段食管,操作简便,成功率高,只要病变未超过胸腔上口以下,应用此肌皮瓣与食管吻合均不致发生困难。1988年栾信庸用胸大肌肌皮瓣及裂层皮片重建下咽食管取得满意效果,既减少了术后吻合口狭窄的发生又有利于吞咽功能的恢复。因颈段食管切除范围有限,皮瓣法不适于晚期颈段食管癌患者。对咽部浸润广泛,伴有气管肺部疾患,年老体弱,肿瘤切除后喉功能难以保留或重建者,可用自体喉气管瓣修复颈段食管癌术后缺损。李志华等[17]认为,该瓣内衬黏膜,外有双层软骨膜及纤维结缔组织,伸缩性大,无张力,具有一侧或双侧喉上动脉的血液供应,血运好,抗感染力强,在同一术野操作,吻合方便,术后吞咽功能恢复好,不易狭窄。但当颈段食管癌已侵入气管、甲状腺或肿瘤下缘切除后,在胸骨柄上食管端无足够吻合安全缘者不宜使用该术。

　　2.2 胃代食管　1936年Turner最早采用胃重建。1960年,One和Lee[18]首次报道了咽喉食管切除,咽胃吻合一期重建。该重建方法可以一期完成,行全食管切除保证了彻底切除肿瘤,因而根治性较好。胃代食管的优点是只有一个吻合口,胃血供良好,有足够的长度可在任何高度甚至到舌骨、环状软骨水平吻合,手术操作简单,可以同时清除胃小弯处淋巴结。缺点是胃蠕动运动差,术后返食返液重,胸胃扩张占据胸腔,影响心肺功能。近年来采用胃经食管床从主动脉弓后直接上提至颈部吻合,减少了胸胃对心肺功能的影响,降低了吻合口瘘的发生率。Mansour等[19]报告,胃经后纵隔不开胸上提至颈部吻合,大部分患者出院后消化功能恢复良好。Wei[20]复习了香港大学玛丽皇后医院1966～1995年咽喉食管切除咽胃吻合术的临床资料,死亡率从31%降至9%,吻合口瘘、出血发病率从20%降至10%,5年生存率从18%提高到24.5%。

　　图示手术方法:

　　图　上提胃保留胃右及胃右网膜血管

　　图　在食管贲门处横断食管

　　图　关闭胃口