青海省心血管病专科医院（810012）
王黎明 祁国荣 路 霖 湛守清 杨延平 冶敦清青海省心血管病专科医院心外科王黎明
肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见合并症，鉴于目前国内的基础医疗状况，很多患者就诊时已经合并重度肺动脉高压，以往的开胸手术由于创伤大，风险高，并发症和死亡率均较高，并且术前很难准确判断肺血管病变的性质。而经皮血管内介入治疗创伤小、痛苦轻、风险低，可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及血氧饱和度等，即刻可以判断疗效，深受患者和临床医生的欢迎，但仍有一些值得探讨和完善的问题。我院自2003年～2011年实施介入治疗动脉导管未闭合并重度肺动脉高压共94例，现报告如下：
1、临床资料：本组94例，男性38例，女性56例，平均年龄17.6岁。均有活动后心慌、气促、乏力及双下肢浮肿，胸骨左缘2、3肋间可闻及全收缩期杂音，X光片：双肺血增多、肺动脉段明显突出、左右心室增大，胸心比例均＞0.60，心电图：心电轴右偏，双心室肥厚，QP/QS＞1.2者2例，QP/QS＞1.3者22例，肺动脉收缩压＞100mmHg者46例，肺动脉收缩压＞90mmHg者24例，术前心功能Ⅱ级者22例，Ⅲ级者72例，降主动脉造影：动脉导管未闭直径平均13.4mm。所有患者术前常规给予间断吸氧、强心、利尿、降压及营养支持治疗1～3个月，小儿采用基础麻醉，成人局麻，先行降主动脉造影测量动脉导管未闭直径，选择合适的封堵器加以封堵，堵闭动脉导管后，连续动态检测主动脉压、肺动脉压、观察患者病情30分钟～1小时，若肺动脉收缩压力下降30mmHg以上，动脉血氧饱和度〉93％，患者无全身反应，即可释放封堵器。术后仍给予降压、强心、利尿等治疗3～6月，随访6月～8年，83例病情明显好转，患者活动量增加，彩色超声检查提示：88例无分流，6例有微少量残余分流，估测肺动脉收缩压＜50mmHg者83例， 1例有进一步增高趋势，仍依赖吸氧、强心、利尿等治疗。
2、讨论：动脉导管未闭合并重度肺动脉高压以往一直是心外科手术比较棘手的问题，由于手术风险大、并发症多、死亡率高，而被排除在手术适应症之外，大部分患者不能得到及时有效的治疗，丧失了最佳治疗时机。而当今开展的介入治疗具有创伤小、痛苦轻、风险低、可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及动脉血氧饱和度等，即刻可以判断封堵疗效，必要时可以随时回收，使这些患者得到了有效的治疗，深受患者和临床医生的欢迎，但仍有一些问题值得探讨和完善，尤其是个别患者术后近期病情有进一步恶化的趋势，对此，介入医生必须高度重视，要严格掌握适应症（2），慎重做出选择，术前作好必要的各项检查，及时给予强心、利尿及降压等治疗，制定最佳的治疗方案，术中做好封堵试验，严密观察患者症状、动脉血氧饱和度、主动脉及肺动脉的压力变化情况，要充分取得患者及其亲属的理解与同意，术后密切随访。判断动脉导管未闭伴肺动脉高压患者肺血管病变是否可逆较为困难，仅从症状和心导管资料不能完全明确肺动脉病变的程度，肺血管的活检又比较困难，目前，主要从以下几个方面判断：①前列腺素E药物试验肺动脉收缩压下降15mmHg以上，说明肺动脉高压为动力性，封堵较安全，反之则不宜封堵（1）；② QP/QS〉1.3，动脉血氧饱和度〉91％，封堵试验肺动脉收缩压下降30mmHg以上，是封堵术的理想适应症，肺动脉收缩压下降不满意或无变化，提示肺动脉病变为阻力性改变，预后不良，应放弃封堵（1，2）； ③运动负荷试验，运动20分钟后，若动脉血氧饱和度＞91％，可作为封堵适应症之一，若运动后动脉血氧饱和度＜91％，应放弃封；④核素肺灌注显像，其参数与肺小动脉病变程度相关（3）， 在先天性心脏病合并肺动脉高压的封堵前评价、封堵适应症选择及术后随访都有临床应用价值，尤为适用于小儿病例。尽管有些极重度肺动脉高压患者封堵术取得成功，但目前无更好方法判断肺小动脉病变是否可逆，故类似病例封堵术风险较大，预后难以预料，应向患者告知治疗风险（1，2）。值得庆幸的是！越来越多的临床医生开始关注肺动脉高压介入治疗的研究与探讨，随着方法、器械的改进和经验的积累，相信先天性心脏病合并肺动脉高压的介入治疗将会更加完善、安全、有效，使更多患者受益。
参考文献
1 黄连军，将世良，赵世华，等. 动脉导管未闭合并重度肺动脉高压Amplatzerfa 法封堵治疗的临床应用――12例初步报告.中国循环杂志，2001，16：195-197.
2 王新华，崔克俭，方唯一，等. 动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗一例.中国介入心脏病学杂志，2005，13；197.
3 杜茗，刘迎龙，史容芳，等.小儿先心病重度肺动脉高压的核素肺灌注显像与肺活检对比研究.中华胸心血管外科杂志，2003，19：156-158.