泮思林 侯可峰

　　患儿，男，4月龄，体重5.3Kg，身长58cm，BSA 0.29 O。

　　因吃奶费力、呼吸急促来诊。平素点头样呼吸，多汗，吃奶时尤著。体格检查，精神状态可，体态偏瘦，头发稀疏，胸廓略隆起，胸骨左缘第2肋间闻及粗糙的收缩期为主的连续性杂音，肺动脉瓣第二音亢进，周围血管征（+）。胸部X线片提示心胸比为0.66，心影扩大，心尖向左下延伸，右房、右室扩大。肺纹理增多，肺血管增粗，肺动脉段突出。超声心动图示：左房、左室明显扩大，右室肥厚，三尖瓣轻度反流，二尖瓣瓣环扩大，中度反流。粗大动脉导管未闭，左向右为主的双向分流，最窄内径6mm，左向右分流峰值速度2.3m/s。ECG：提示左、右室肥大。青岛市妇女儿童医院儿童心脏中心泮思林

　　术前准备完善，全身麻醉下行气管插管，拟行心导管造影、介入封堵手术。穿刺右侧股动、静脉，分别置入4F、5F Terumo动脉鞘。心导管检查提示 PVR为2.8Wood单位，Qp/Qs 2.5，主动脉弓降部造影示动脉导管为粗大管型，内径5.6mm，无明显壶腹部，拟选用10mm肌部室间隔缺损封堵器。常规建立动静脉通路，送入7F国产PDA输送鞘后，回撤导引钢丝及内芯困难，稍用力血压即下降，且阻力较大，反复尝试仍无法回撤。

　　移动手术床发现由于患儿身长短，导引钢丝已经推进至右侧股动脉，卡于动脉鞘与血管壁之间的间隙。因此，回撤内芯时牵拉导引钢丝，二者之间无法相对运动。

　　 延4F动脉鞘外口再次送入最初穿刺用20cm长细导丝后，拔出动脉鞘，导丝留于动脉内，按压穿刺处预防出血。此时导引钢丝得以释放，缓缓拉出，同时缓慢回撤内芯，将导引钢丝一并回拉入腹主动脉，再延细导丝重新置入冲洗过的4F动脉鞘。

　　随后继续常规操作，植入10肌部VSD封堵器。再次造影无残余分流，超声心动图和心导管检查提示主动脉弓以及肺动脉无压力阶差。患儿术后恢复顺利，返病房后右侧股动脉偏弱，右下肢皮肤温，少量花纹，给与保温、抬高右下肢及小剂量肝素钠静脉泵入处理后好转。

　　术后第5天出院，术后1月、3月及6月回院复查，超声心动图提示无残余分流，主动脉弓部形态好，弓降部血流1.1m/s，二尖瓣反流改善，估测肺动脉压力逐渐恢复至正常。超声心动图与ECG均提示左房、左室内径逐渐回缩，胸片示心影缩小。患儿吃奶量增多，生长迅速，多汗症状2周后明显改善。

　　分析认为：患儿身长短，导引钢丝经过PDA后短距离即可到达股动脉；同时由于患儿体重轻，股动脉内径细，动脉鞘与股动脉壁之间的空隙极小，导引钢丝恰巧进入狭小的空隙后而被紧紧卡住。用力回拉内芯会牵拉导丝，从而产生较大的阻力，牵拉主动脉弓和肺动脉，造成血压下降。体会：同时穿刺股动脉和股静脉治疗低体重PDA患儿时，导丝经过PDA后必须监测导丝推进的距离和途径，以防进入股动脉受压。