玻璃体切割手术应用于临床以来,显著改善了玻璃体视网膜疾病的预后[1,2 ]。传统的20G玻璃体切割手术存在较多并发症, 特别是伤口渗漏、裂开、出血、视网膜和/或玻璃体嵌顿于切口，视网膜脱离等直接与巩膜切口密切相关[3,4 ]。23G微创玻璃体切割系统不剪开球结膜，免缝合，手术创伤小，术后炎症反应轻，避免了一些与切口相关的并发症[5]。我中心应用该手术系统对2006年至2007年在我院治疗的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者进行了玻璃体切割手术，以期观察其在临床应用的安全性及实用性,现将结果报告如下。天津医科大学眼科医院玻璃体视网膜与眼外伤科胡博杰
1 对象和方法
选择2006年4月至2007年12月在我中心收治的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者，其中男性29 例，女性51例；年龄 41 ～78岁，平均年龄（56.9±5.7）岁。眼底检查按1984年国内糖尿病视网膜病变分期标准[6]（手术前不能窥清眼底者以术中所见为准），Ⅳ期45眼，占53.6%；Ⅴ期38眼，占45.2%；Ⅵ期1眼，占1.2%。所有患者手术前行视力，眼压，裂隙灯，间接眼底镜，B超等常规眼部检查。最佳矫正视力为0.08±0.1，眼压为15.1±5.6 mmHg。
所有患者均在局部麻醉（球后注射4ml等量的利多卡因和布比卡因）下行23G微创玻璃体切割手术，使用Millennium玻璃体切割仪(美国，Bausch & Lomb公司)，23G微创玻璃体切割系统(荷兰，D.O.R.C公司)包括压盘、穿刺刀、三根套管、一根灌注管、一个套管镊子、三个管塞，其中留置套管的长度为4mm但不包括其尖端，内径0.65mm，外径0.75mm。切口穿刺采用两步法，颞下方距角巩膜缘3.5~4mm处压盘固定，穿刺刀与切口切线方向呈30~40°的夹角隧道式穿刺结膜和巩膜进入眼球，专用套管沿穿刺口进入眼内，留置套管于穿刺口，将23G灌注管插入套管，确保其在玻璃体腔内后，打开灌注系统。另在手术眼鼻上方，颞上方距角巩膜缘3.5~4mm处相同方法建立穿刺通道，玻璃体切割头、光导纤维及其它眼内器械均从以上两个套管进出。根据眼部具体情况完成玻璃体切割，剥离视网膜增殖膜，眼内激光光凝，气液交换等操作。手术结束后，拔除套管时，用棉签按摩顶压穿刺口，促使其自行闭合，检查穿刺口没有明显渗漏。手术后给予抗生素及糖皮质激素滴眼剂点眼（典必殊眼水，4/日，使用一个月）。
手术后随访时间3－23月，平均随访(10.24±5.47)月 。记录指标包括：手术后1、3个月，最终随访时最佳矫正视力和眼压，裂隙灯检查，手术中并发症，手术后1个月时巩膜切口情况（应用超生生物显微镜检查）。
采用SPSS 11.0进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
84眼中，28眼行联合白内障超声乳化人工晶状体植入，56眼行单纯后部玻璃体切割， 19眼应用膨胀气体填充。所有患眼的穿刺口均一次性顺利完成，没有明显出血，拔出套管时7只眼可见少量结膜下出血，手术后2～3天吸收，2只眼可见少许结膜下气体的渗漏，手术后1天消失。
手术后1、3个月、最终随访最佳矫正视力分别为0.13±0.1，0.21±0.11，0.17±0.14，与手术前比较，手术后3个月、最终随访差异有统计学意义（t=119.147，20.622）。
手术后第1天眼压≤10 mm Hg 21眼，10～20 mmHg 49眼，≥20 mmHg 14眼。手术后1、3个月、最终随访眼压分别为19.7±8.8，17.6±7.1，18.8±9.1，与手术前比较，差异有统计学意义（t=13.175，15.275，9.689）。
手术后1个月裂隙灯检查显示结膜表面光滑，未见明显瘢痕组织。超生生物显微镜检查结果显示，巩膜切口闭合，未见明显切口附近组织的嵌顿。
无手术中并发症，眼内感染出现。
3 讨论
1996年Chen[7]首先采用了经巩膜自闭式隧道切口进行玻璃体切割术，对减少玻璃体切割手术的损伤做了探索，但手术时仍需要做球结膜切开，损伤仍较大。2001年Fujii[8]设计了25G 经结膜不缝合微创玻璃体切割系统和与之配套的系列手术器械 [7]，不需要切开结膜、缝合切口和止血操作，显著缩短了手术时间。但眼内器械较细，硬度较小，容易弯曲，术后低眼压等缺陷 [9]。23G 微创玻璃体切割系统总结继承上述的优势，既保留了20G手术器械的刚性好，操作灵活，又兼有25G不需切开球结膜，巩膜的穿刺口自闭，而且器械进出玻璃体腔都是通过套管，避免了器械反复进出对巩膜和睫状体的损伤。扩大了微创玻璃体切割系统手术适应症，使其不仅局限于黄斑疾病和简单玻璃体积血的手术[10，11]，而且可以有选择地处理一些需要做大块膜组织切除的和眼内操作较复杂的玻璃体视网膜手术患者[12]。在我们的病例中Ⅴ期、Ⅵ期的糖尿病视网膜病变共39眼，占总数的46.4%。
本研究中眼内填充物选用膨胀气体和平衡盐液（对于使用硅油的病例因为要扩大部分切口，手术后需缝合，所以本研究中未包括），手术后仅2眼可见少许结膜下气体渗漏，手术后第一天眼压≤10 mm Hg者21只眼，嘱患者制动，遮盖术眼均在两三天内恢复。我们的经验是在行巩膜穿刺时，穿刺刀与巩膜有30~40°的夹角，形成切口自闭的板层巩膜隧道，同时移行局部结膜，使结膜切口与巩膜切口有少许错位，减少渗漏的发生，拔出套管后使用棉棒按摩少许，促进切口快速闭合。
不缝合的球结膜和巩膜穿刺口可能会成为手术后细菌进入眼内的通道，切口的渗漏更加大了发生眼内炎机率，文献报道其发生率小于0.1％[13]。本研究中，手术后无任何继发感染患者，考虑可能与结膜和巩膜穿刺口很小、巩膜穿刺口上有结膜覆盖、巩膜隧道的板层切口自闭性好有关，但手术后发生眼内炎的潜在危险仍然存在，值得警惕。
23G微创玻璃体切割系统具有手术损伤小、并发症少、手术后反应轻、患者视力恢复快等优点，其在临床应用安全，有效。