请您认真填写调查表，协助医生了解您的情况

　　1单选题： 亲属有患青光眼的吗？

　　2分父亲或母亲患有南宁市红十字会医院眼科李庆春

　　1分其他亲属患有

　　0分没有

　　2单选题： 你是个急性子的人吗？

　　1分是

　　0分否

　　3单选题： 有长期滴用激素眼药水或口服激素吗？

　　3分有过

　　0分没有

　　4单选题： 有过眼球撞击伤吗？

　　2分有过

　　0分没有

　　5单选题： 有过葡萄膜炎病史吗？

　　2分有过

　　0分没有

　　6单选题： 患有视网膜静脉阻塞吗？

　　3分有过

　　0分没有

　　7单选题： 患有糖尿病、高血压病、高脂血症吗？

　　2分患有糖尿病

　　1分患有高血压病或高脂血症

　　0分没有

　　8单选题： 有没有高度近视（度数大于600°）？

　　1分是

　　0分否

　　9单选题： 有没有远视？

　　1分轻度远视（小于200度）

　　2分中度远视（200到300度）

　　3分重度远视（300到400度）

　　4分高度远视（大于600度）

　　结束语：

　　感谢您的作答，分值越高，越容易患青光眼，大于等于3分的建议进行青光眼筛查。