重度先天性上睑下垂的早期手术治疗沈阳军区总医院眼科高明宏

　　                                                                              高明宏 蓝平 于静 徐旭 禹海 肖卉 陈颖欣

　　【摘要】 目的探讨儿童重度先天性上睑下垂早期手术治疗方法。方法 采用改良的双切口提
上睑肌腱膜瓣一额肌吻合术治疗15例(22眼)重度先天性上睑下垂合并遮蔽性弱视的患儿，年龄4
～ 12岁(平均6．5岁)。结果术后上睑缘高度变化具有明显规律性，术后早期上睑缘回落较快，幅
度较大，一般在术后1周时，平均下降2．5ram；术后1个月时上睑缘高度又有所回升，平均lmm；
术后3个月上睑缘高度再次缓慢下降，直至术后半年时稳定。随访1年，18眼上睑缘位于角膜缘下1
～ 2mm，重睑和睑缘弧度自然美观；4眼上睑缘位于瞳孔上缘，重睑和睑缘弧度自然美观。术后睑裂
闭合不全，一般在术后3个月至半年时消失。本组病例均未发生其它术后并发症。结论 该手术方法
适用于早期治疗儿童重度先天性上睑下垂。
【关键词】 上睑下垂； 儿童； 提上睑肌腱膜瓣一额肌吻合术
Early surgery of seYere congenital ptus is of the eyelid   partment D，Ophthalnmlogy， The General Hospital，cflina
GAO Ming-hong， LAN Ping， yU Jing． De―
Shenyang M ilitary Command， Shenyang 110016，
【Abstract】 Objective To investigate the method of early surgery for correction of severe congenital
ptosis in chidren．Methods 15 cases(22 eyes)of children severe ptosis of the eyelid undertook the treat―
ment with mod ified levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap―frontalis anastomosis．Results The
significant changing regulation for the height of the upper eyelid margin postoperatively was noted．The upper
lid margin dropped down quickly in early in early stage about 2．5mm averagely one week lx~toperatively and
elevated again about imm averagely one month postoperatively． then dropped down slowly three month tO
half year postoperatively．The initial operations of all the Cases were successful with good appearance cosmet―icly． Conclusions This surgical procedure is suitable for correction of sever congenital ptosis in children．
【Key words】Ptosis； Children； Levator palpebrae superioris musculoaponeuroticflap―frontalisanastomosis
儿童重度先天性上睑下垂是上睑下垂矫正手术的一大难点，其原因主要是儿童提上睑肌发育尚未完善，利用提上睑肌的矫正手术失败和复发率很高。常用的术式为额肌悬吊术u】，但存在额肌瓣制作较大，出血较多，操作可控性差，外观臃肿等缺点。双切口提上睑肌腱膜瓣一额肌吻合术是近5年新兴的一种手术方法，但在治疗儿童先天上睑下垂中的应用报道甚少 】。我院采用改良的该术式治疗22眼儿童重度先天性上睑下垂获得较满意疗效。现报道如下。
对象与方法
一
临床资料
作者单位：110016沈阳．沈阳军区总医院眼科
通讯作者：高明宏
・ 论著・
选择临床诊断为先天性上睑下垂合并遮蔽性弱视的住院患儿15例(22眼)，年龄4～12岁平均6．5岁，男10例15眼，女5例7眼。矫正视力0．1～0．6，平均0．4，提上睑肌肌力0～2mm。
二、手术方法
1．切口：全麻下，先设计眉弓部和上睑皮肤切口并用美篮标出。眉弓部切口选择在眉毛中部，长约15mm；上睑皮肤切口按重睑线设计。
2．额肌片状组织瓣制作：按预先设计，作眉毛中部中间辅助皮肤切口，长约15mm，直达额肌筋膜表面。自此切口在额肌表面与皮下组织间向上、及两侧剥离，超过眉上缘lOmm。然后按皮肤切口长度横形切开额肌，达骨膜表面、再在额肌与骨膜之间向眉上及两侧剥离，范围与皮下相同。
3．提上睑肌腱膜瓣制作：先在重睑标记线上
中国实用眼科杂志2005年2月第23卷第2期Chin J Pract Ophthalmol，February 2005，Vol 23，No．2下以“0” 号丝线各做一个皮肤牵引线。翻转上睑，于上睑穹隆部结膜与苗勒氏肌、提上睑肌腱膜之间
注射2％利多卡因少许．进行“液体分离”。切开上睑皮肤， 剪去切口下一条宽约3mm～4mm睑板
前轮匝肌，在眼轮匝肌和提上睑肌腱膜间向上分离，暴露眶膈和节制韧带，在节制韧带上横韧带下
缘水平横行切开提上睑肌腱膜，宽约15mm， 自此切口在提上睑肌腱膜、苗勒氏肌与结膜之间向下分
离，达睑板上缘附近，形成“舌”形提上睑肌腱膜瓣，放置备用。
4．眶膈膜后隧道制作：用弯血管钳钝性剥离开此处眶膈膜，并向左右分离扩大至15mm，形成眶膈膜后隧道． 以供提上睑肌腱膜瓣通过。
5．提上睑肌腱膜瓣与额肌吻合固定：先用“3― 0”丝线在游离的提上睑肌腱膜瓣上褥式缝合1针，牵引提上睑肌腱膜瓣通过眶膈膜后隧道至眉部切口处引出。然后向上拉紧缝线，使上睑缘提高至适当高度，并将提上睑肌腱膜瓣展开，观察睑缘位置与弧度。悬吊高度：双侧上睑下垂者，以上睑缘位于角膜缘上2mm为宜，单侧者以3mm为宜。然后用“3―0”丝线将提上睑肌腱膜瓣与额肌瓣褥式缝合固定3针，术中观察满意后再用“5―0”丝线增加缝合3针～4针以加强固定。
6．缝合切口：先按重睑形成法缝合上睑皮肤切口；挤压上睑及眉部剥离区，驱除积血，最后将眉部切口用“5―0” 丝线缝合4针。下睑做“Fox” 牵引缝线， 结膜囊内涂眼膏， 闭合睑裂，
单眼加压包扎。
7．术后处理：术后全身应用抗生素、止血剂等，每天换药1次，4天拆除下睑牵引缝线和解除加压包扎，7天拆除切口缝线。之后，根据睑裂闭合不全程度予以相应处置。
结 果
一
疗效
通过本组病例，发现该术式术后上睑缘高度变化具有一个很明显的规律性特点，术后早期上睑缘
回落较快，幅度较大，一般在术后1周时，平均下降2．5mm；术后1个月时上睑缘高度又有所回升，
平均lmm；术后3个月上睑缘高度再次缓慢下降，直至术后半年时稳定。随访1年，18眼上睑缘位
于角膜缘下1～2mm，重睑和睑缘弧度自然美观；4眼上睑缘位于瞳孔上缘，重睑和睑缘弧度自然美
观。
二、并发症
本组病例均于术后早期出现中度睑裂闭合不全，一般在术后3个月至半年时消失。本组病例均未发生其它术后并发症。
讨 论
一
结果分析
本术式术后出现的上睑缘高度变化特点，可能与额肌的作用和创面的组织反应有关。患眼因术前提上睑肌没有肌力，提睑作用基本依靠额肌的力量；术后早期上睑缘相对处于较高位置，使额肌暂时不发挥作用；加之术后早期眼睑水肿，故导致术后早期睑缘高度要比术中观察的高度低一些，表现为睑缘回落快而明显。术后1个月时，眼睑水肿基本消退，创面瘢痕收缩，以及通过训练额肌再次发挥作用，上睑缘高度有所回升。
二、手术要点
提上睑肌腱膜瓣和额肌瓣的分离以及眶膈膜后隧道的制作是手术成功的三个重要步骤，这在既往报道中已经有过详细介绍。本文将重点讨论提上睑肌腱膜瓣与额肌吻合的高度。在我们采用该术式的初期阶段，是沿用既往报道 J的手术方法，眉部切口设计在眉弓下缘，即上提的提上睑肌腱膜瓣与额肌下缘进行吻合，矫正高度以上睑缘位于角膜缘上lmm，结果6眼术后早期即出现矫正不足现象而做了二次手术。之后，我们对此进行了改良。眉部切口改在眉弓中央，即眉毛中间位置，这样提高了提上睑肌腱膜瓣与额肌吻合的高度。术中观察矫正高度与眼别有关，双侧下垂者因额肌代偿作用较强、额肌发育较好，矫正高度为上睑缘位于角膜缘上2mm；而单侧下垂者往往因为额肌代偿作用较弱、额肌发育相对较差甚至呈麻痹状态，矫正高度以睑缘位于角膜缘上3mm为宜。本组所报道的为改良后病例，获得了较满意疗效。
二、手术评价
该手术方法具有许多显著的优点：1．术后美容效果好。因为上提睑板作用是依赖其自身的提上睑肌腱膜瓣， 比其它手术方法更符合生理解剖，术后睑缘的弧度自然美观，不容易形成睑缘角畸形；由于该方法是将较薄提上睑肌腱膜组织上提与额肌吻合，而不是把较厚的额肌组织下拉，故术后眼睑外观不臃肿，重睑效果好。2．手术操作可控性强。由于制作的额肌瓣是片状瓣，其较额肌悬吊术制作的额肌游离瓣出血明显减少；术中调整睑缘高度也较提上睑肌缩短术容易而简便。3．二次手术操作不复杂。当术后出现矫正不足或过矫需要二次手术时，只需打开眉部切口、重新调整提上睑肌腱膜瓣与额肌吻合高度即可。4．并发症较少。由于利用了自身的提上睑肌腱膜瓣进行悬吊，就不象额肌恳吊术和提上睑肌缩短术因与睑板吻合的位置不当而容易出现术后睑内外翻和睑畸形。由于提上睑肌腱膜的分离只是限于眶膈下(节制韧带下)，故术中眶脂肪不易脱出， 术后不发生穹隆结膜脱垂。眼睑闭合不全程度轻、恢复快，进而暴露性角膜炎发生率大大下降，这点与其它报道结果一致l4 J。但该术式也有一定难度，如由于儿童提上睑肌发育尚未完善，腱膜较薄，腱膜制作有一定困难，需要有经验的医生才能完成。
参考文献
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1997
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(收稿日期：2004．O8)