全麻下额肌瓣悬吊术治疗学龄前儿童先天性上睑下垂体会
侯典举，房 林，郭 鑫，王佳琦
先天性上睑下垂，由于视线受阻，逐渐因代偿而养成视物时的仰头、皱额、耸肩等习惯，并可影响颈椎的正常发育，可以引起废用性弱视、近视、散光等，给患儿的身体和心理发育造成了严重影响。故应尽早进行手术矫治。但以往国内外的学者们认为儿童眼睑及周围组织非常脆弱；儿童不能配合手术，全麻下难以准确定位。本文资料证实，随着临床经验的积累，手术操作技巧的提高，同样可以在全麻下应用额肌瓣悬吊术治疗学龄前儿童先天性上睑下垂，取得良好效果。中国医学科学院整形外科医院整形科侯典举
1 临床资料
本组共26 例32只眼。其中男性 16例，女性10 例。单侧上睑下垂 20 例，双侧上睑下垂 6例。属中度下垂者8只眼，属重度下垂者24只眼。年龄3-7岁，平均4.5岁。额肌动度［3］平均为11mm。
2 手术方法
2.1 手术设计 [见图1 手术设计示意图]
2.1.1 视患儿眼裂大小、上睑下垂的程度及上睑皮肤松弛情况，按重睑成形术最宽处距睑缘5－7 mm，
用美蓝绘出重睑切口线，健侧一般不用切除皮肤。患侧视皮肤松弛情况适当切除1-3mm的皮肤。
有或无眉下切口均可。
2.1.2 分离区范围 内侧不超过眶上切迹，外 图1 手术设计示意图
侧不超过眉峰，宽度12-15mm，眉上分离范围视额肌瓣松解情况而定，眉区和眉上区为皮下及额肌下两层分离，上睑为眼轮匝肌下或眶隔后分离。
2.2 手术步骤：仰卧，气管插管麻醉。在手术区域，浸润注射0.25％利多卡因和1/20万肾上腺素混合液后，沿重睑线切开皮肤和皮下组织，切除部分睑板前的眼轮匝肌，显露睑板上缘。有眉下切口时，沿眉下切口设计线切开皮肤、皮下及肌层，显露额肌断端；无眉下切口时，切开眶隔，在眶隔后向上钝性潜行分离至眉下缘，L型拉钩牵拉隧道，用11号刀于眉下缘切开肌层到皮下层后继续向上分离至眉上,显露额肌断端。用3-0丝线向下牵引，视额肌瓣松解程度用眼科剪在皮下和额肌下向上分离，额肌两侧切口不宜过长，尤其是外侧切口，以向下牵拉额肌瓣适度而无皮肤粘连及眉毛移位为度。切记不要分离范围过大，造成过多的损伤，形成过长的额肌瓣而影响效果。止血后向下牵拉额肌瓣至睑板上缘，用3-0丝线分别横褥式缝合在睑板的中点及内外1/3处，上提高度以患侧上睑缘中央点上提到角膜上缘上1.5mm以上，外侧固定点的高度略高于中央点为宜，并注意两侧固定点的高度和中央点形成自然的睑缘弧度。检查无明显出血点后，按重睑形成术方法用7-0尼龙线缝合皮肤切口。局部放置引流条。术后眼裂内涂红霉素眼膏，额眉部加压包扎，术后5-7天全麻下拆线。
3 结果
术后随访17个患者19只眼，随访时间为6－16个月。Ⅰ级（良好）12只眼：上睑下垂矫正满意，重睑皱襞自然美观，睑缘位置、弧度形态比较理想，两侧对称，无明显睑裂闭合不全。Ⅱ级（尚好）7只眼：上睑下垂较术前有明显改善。所有病例手术后均有程度不等的睑裂闭合不全。随访时10只眼的睑裂闭合不全消失，9只眼仍有1－2 mm的睑裂闭合不全。手术区域的皮肤麻木均已消失，感觉正常。
4 讨论[图2 术前 图3 术后2年]
4.1 先天性上睑下垂手术治疗的时机：上睑下垂不仅给患儿带来容貌上的影响以及心理与精神上的创伤，同时影响患儿的视觉及形体的发育，而且给家长增加了沉重的思想负担。尽可能早的矫正儿童先天性上睑下垂在现代社会日显必要。一般认为视觉发育自出生后要延续到10岁左右，而 2岁前是视觉发育的关键期，2 岁内开始治疗能有效阻止弱视的发生。儿童先天性上睑下垂很容易使患儿养成皱额，耸肩及头向后仰的不良姿势。即便手术成功矫正下垂，这种习惯性姿势也需要一段时间逐渐改变。以往国内外多数人认为年龄过小，患儿不合作，全麻下难以准确定位矫正；儿童眼睑及周围组织尚未发育成熟，过早手术不仅难以获得预期的效果而且破坏了局部组织，进一步影响了局部的发育及增加再次手术的难度。随着手术技术的不断改进和完善及临床经验的日益丰富，学龄前完成手术已被多数医生和患者所接受。
4.2 上睑下垂手术方法的选择[6]：上睑下垂手术方法繁多，目前常用的有两大类；即提上睑肌缩短前徙术和额肌瓣（或额肌筋膜瓣）悬吊术。每一种术式都有其相应的优点、缺点、并发症及适应症。提上睑肌缩短前徙术适用于提上睑肌肌力在5mm的以上的轻、中度上睑下垂病例；对提上睑肌肌力在4mm以下的中、重度病例，则选用额肌瓣（或额肌筋膜瓣）悬吊术。不论选择何种术式，术前认真仔细的检查和设计，术中无创的操作技巧和丰富的临床经验，是取得良好效果的关键。
4.3 上睑皮肤的处理：上睑下垂的上睑皮肤一般都过长，双侧上睑下垂的上睑皮肤和单侧上睑下垂的上睑皮肤都应适当切除。单侧上睑下垂的健侧上睑皮肤按正常重睑术处理。
4.4 额肌瓣的制取[2]：儿童的组织松动性远大于成人，作者认为没必要在术前刻意去设计分离范围及术中按设计范围分离，以向下牵拉额肌瓣适度而无眉上皮肤粘连、眉毛明显移位为度。切记不要分离范围过大，造成过多的损伤；形成过长的额肌瓣而使悬吊力量不够，影响效果。
4.5 眉下切口的选择[1]：应用眉下切口，则额肌瓣易于制取，局部组织创伤小、肿胀轻、恢复快，但眉下皮肤留有切口瘢痕，虽然多数瘢痕不明显；不采用眉下切口的情况与上述相反。作者更喜欢应用眉下切口。
4.6 额肌瓣通过的隧道的选择：作者认为眶膈前后均可以，以术者的经验和取向而定。作者倾向于眶膈后，它更接近提上睑肌的作用机理。在钝性分离隧道时，宜在脂肪中间穿过，使额肌瓣的周围都有脂肪，尽可能的防止粘连的发生；隧道分离过程应尽可能一次完成，以免形成多个隧道，过多的破坏脂肪组织。即使脂肪组织膨出，也不要轻易去除脂肪组织。
4.7 上睑缘高度的确定[3]：治疗上睑下垂的手术目的是将下垂的上睑上提到生理高度，使患者能自然视物。张海明等[3,6]认为应将患侧上睑上提到达角膜上缘为宜，作者的临床经验显示除了应将上睑中央点上提到角膜上缘1.5mm以上外，在固定外侧点时，其上提的高度应比中央点稍高，但应保持上睑缘的正常弧度，不要有成角出现。否则术后外侧点的高度会过低而影响睑缘弧度的自然性。单侧上睑下垂的患侧至少比健侧高1.5mm以上。就重度上睑下垂而言作者的经验是全麻和局麻下，上睑缘高度的确定基本一样。但需要特别注意的是，全麻下缝合固定额肌瓣和睑板上缘时，切勿将眶膈一并缝合，以免造成不能自然恢复的睑裂闭合不全。另外固定应确实牢靠，防止松脱和撕裂。必要时可在固定点之间加缝一针。缝合皮肤时缝线应扣住额肌瓣和睑板，使睫毛轻度外翻上眺，同时可以避免远期上睑皮肤牵拉展平后重睑沟变浅、重睑变宽的现象。
4.8 本组所有病例手术后早期均有程度不等的睑裂闭合不全，但随访时大部分已消失或有轻微睑裂闭合不全[3,6]。4只眼的睑缘弧度不自然和外侧固定点过低或术后撕脱有关。防止并发症的发生、取得最佳的手术效果，及时、周全的护理尤为重要 。白天滴眼药水，晚间涂眼药膏，并用凡是林纱布做眼帘，预防暴露性角膜炎。营造舒适的医疗环境，尽量不肌注和静脉给药，防止患儿哭闹，并告知患儿不要用力挣眼和闭眼，防止额肌瓣撕脱及加重上睑肿胀。术中严格遵守无菌、无创技术，无一例发生感染，降低了抗生素的使用率。
总之，随着手术技术的不断改进和完善及临床经验的日益丰富，全麻下额肌瓣悬吊术治疗学龄前儿童先天性上睑下垂可以取得良好的手术效果和积极的社会意义。
本文原创侯典举：此文章已发表在《中国美容医学》