严晟 吴溯帆
浙江省人民医院整形外科 310014
前言
上睑下垂是眼部常见的畸形。双眼平视前方时，上睑覆盖角膜上方超过2mm,可诊断为上睑下垂[1]。上睑的上举主要依靠上睑提肌和睑板肌（Müller肌）的作用,各种先天原因或后天获得性因素造成的上述肌肉动力不足或支配该肌肉的神经损伤或麻痹均可导致上睑下垂的发生。上睑下垂的矫治手术有上百种之多,根据其手术原理主要分成(1)借用上直肌力量的手术（2）缩短或增强上睑提肌力量的手术（3）依靠额肌动力的手术[2,3]。尽管如此，各种手术都有其优缺点，没有一种手术方式能够达到既恢复与重建眼睑上提的动力功能又保持眼睑正常生理形态并适用于矫治各种程度类型的上睑下垂的要求[1,3]。因此，如何根据病情特点，掌握适应症，设计和选择合理的手术方式来获得满意的疗效，减轻手术创伤、减少和避免各类并发症的产生是临床手术治疗成功的关键。为此，我们对1998年~2003年施行上睑下垂矫治手术的患者进行疗效分析评估与随访观察，比较各种上睑下垂矫治手术的临床疗效，为合理科学的选择手术方式提供客观依据。浙江省人民医院整形外科吴溯帆
材料与方法
1.1 一般资料
本组36例47眼获远期随访，随访时间1年~5年。其中男性21例，女性15例，单侧25例，双侧11例；先天性32例，外伤性4例；年龄4岁~12岁21例；13岁~45岁15例。本组病例按不同术式分成三组：术式Ⅰ提上睑肌缩短术，共13例16眼；术式Ⅱ额肌瓣悬吊术，共12例17眼；术式Ⅲ阔筋膜、丝线额肌悬吊术，共11例14眼。各组患者的年龄、性别构成无显著差异。
1.2 术前检查
1.2.1 上睑下垂程度判定标准：通过判断双眼平视时上睑缘位置确定。轻度：上睑缘位于瞳孔上缘其下垂量约为1~2mm。中度：上睑缘遮盖瞳孔上1/3,下垂约为3~4mm 。重度：上睑缘下落到瞳孔中央水平线，下垂量约为4mm或4mm以上[1]。根据此标准各手术组患者均为中重度上睑下垂，详见表1。
1.2.2 提上睑肌肌力测定：先用拇指压住眶上缘眉弓处，排除额肌的提睑作用。嘱病人向下看，此时以直尺固定于前额部，将直尺“0”处放在上睑缘中央部的水平位，然后再让其向上看，测得上睑缘上提幅度并记录其数据[4]。肌力分为3级0~3mm为弱，4~7mm为中等，8mm以上为良好。各组患者提上睑肌肌力见表1。
1.2.3 上直肌功能 ：嘱患者眼球向各方向转动，然后让其闭眼，用手指撑开眼睑，观察眼球能否向上转动。如没有上转，即为缺乏Bell's 现象，说明上直肌功能较差。本组上直肌功能均无异常。
1.2.4 下颌瞬目征：嘱患者睁眼时做咀嚼动作，观察睑裂是否有突然增大的现象，如存在，则为下颌瞬目征阳性，须行上睑提肌切断后再进行上睑下垂矫正。本组病例均无此现象。
表1. 各手术组患者上睑下垂程度与提上睑肌肌力
术式 例数
下垂程度 提上睑肌肌力
重度 中度 5~7mm 3~4mm 0~2mm
Ⅰ 13 11 2 2 6 5
Ⅱ 12 9 3 3 4 5
Ⅲ 11 9 2 2 5 4
合计 36 29 7 7 15 14
1.3 手术方法：成人采用局麻，儿童采用全麻施行以下手术。
术式Ⅰ：上睑提肌缩短术
采用经皮肤睑结膜入路行重睑线切口切开，切除睑板前的眼轮匝肌一条，暴露睑板全长及其上缘上睑提肌附着处，解剖游离出Müller肌和提上睑肌，使其具有一定活动度，根据上睑下垂量，按照1:4~1:5 比例缩短该肌瓣，缝合于睑板上中部，使上睑高度平视时位于角膜上缘。按重睑成形缝合切口。本组病例上睑提肌缩短量在12mm~25mm。
术式Ⅱ：额肌瓣悬吊术
重睑皮肤切口及眉下皮肤切口，剪除一条睑板前眼轮匝肌暴露睑板。于眉下切口处切开额肌，向发际方向分离并形成额肌瓣，将肌瓣经眶部眼轮匝肌深面隧道引入重睑切口，调整肌瓣张力和睑板固定位置，观察上睑缘弧度和高度满意后将肌瓣与睑板缝合，缝合重睑切口及眉下切口。
术式Ⅲ：阔筋膜、丝线额肌悬吊术
上睑皱襞切口，眉上缘相当于瞳孔中央、内外眦三处小切口，将筋膜条或缝线引入切口，下端与睑板固定，上部与额肌缝合固定，调整筋膜条或缝线长度与张力使上睑缘位于角膜上缘水平并注意上睑缘弧度形态，缝合各切口。
以上手术结束时于结膜囊内涂抗生素眼膏，24~48小时后去除敷料，滴抗生素眼药水，睡前结膜囊内涂眼膏。一周拆线。
1.4 术后疗效观察指标：
1.4.1 近期疗效:
以手术拆线后四周情况作为近期疗效的观察时间，主要根据以下指标进行评定[5]。正矫：上睑缘遮盖角膜上部1~2mm；欠矫：上睑缘遮盖角膜上部大于2mm；过矫：上睑缘遮盖角膜上部小于1mm。并观察重睑皱襞、上睑缘弧度形态；有无眼睑闭合不全、上睑迟滞、穹窿结膜脱垂、暴露性角膜炎、角膜溃疡、上睑内外翻、睑球分离等并发症发生情况。
1.4.2 远期随访复查评价标准[6]
(1)矫正后上睑缘位置 完全矫正 角膜上缘下0.5 ~2mm
基本矫正 角膜上缘下 2.5~3mm
部分矫正 上睑遮瞳孔上缘
未矫正 同术前
(2)上睑缘高度对称度 平视: 满意 <1mm,尚可1~2mm,差>2mm。
上视: 满意 <1mm ,尚可1~2mm,差>2mm 。
(3)上睑缘弧度 上睑缘弧度自然者为满意 ，有明显成角或切迹为
不满意。
(4)眼睑自然闭合程度 双眼睑裂自然闭合相差<2mm为满意，2~3mm为基本满意, >3mm为不满意。
(5)上睑迟落现象 按照双眼向下凝视时上睑是否同步向下运动判
断。
(6)双重睑皱襞 按照明显、变浅、消失三种情况判定。
(7)额肌活动度：令患者向前平视，在眶缘、眉弓下缘中央，正对瞳孔中心处划一标记点，嘱其向下看，使额肌放松，将直尺“0”放置于标记点处，然后再令其向上看，额肌收缩眉弓上提，标记点上移的毫米数，即为额肌活动的幅度[4]。
(8)暴露性角膜炎 观察有无暴露性角膜炎的情况。
1.5 统计学检验分析：因本组病例数样本量较小，采用卡方检验的四格表精确检验法（双侧检验）进行统计学分析，以P≤0.025为差别有统计意义。
结果
3.1 近期疗效
3.1.1上睑下垂矫正效果（表2）
表2. 三种手术术后近期矫正的效果
术式
眼数
正矫
欠矫
过矫
Ⅰ
16
8
7
1
Ⅱ
17
9
2
6
Ⅲ
14
8
4
2
合计
47
25
13
9
三种术式比较，近期矫正效果无显著性差异。（P > 0.025）
3.1.2术后并发症（表3）
表3. 各手术组早期并发症发生例数
表3. 各手术组早期并发症发生例数
术式
睑闭合不全
暴露性角膜炎
结膜脱垂
上睑迟滞
Ⅰ
2
1
2
2
Ⅱ
10
1
0
10
Ⅲ
8
1
0
6
合计
20
3
2
18
3.1.3 重睑皱襞 各手术组均明显。
3.1.4 上睑缘弧度 各手术组基本满意,丝线悬吊有2例出现轻度的成角畸形。
3.2 远期疗效
3.2.1 矫正后上睑缘位置 (表4)
表4. 各手术组远期矫正效果
表4. 各手术组远期矫正效果
术式
眼数
完全矫正
基本矫正
部分矫正
未矫正
Ⅰ
16
6
4
5
1
Ⅱ
17
13
4
0
0
Ⅲ
14
6
2
5
1
合计
47
25
10
10
2
术式Ⅱ与术式Ⅰ、术式Ⅲ比较，差异有显著性。（P≤0.025）
术式Ⅰ与术式Ⅲ比较，无显著性差异。（P > 0.025）
3.2.2上睑缘高度对称度(表5)
表5. 各手术组上睑缘高度对称度
表5. 各手术组上睑缘高度对称度
术式
例数
平视
上视
满意
尚可
差
满意
尚可
差
Ⅰ
13
4
8
1
4
8
1
Ⅱ
12
9
3
0
5
7
0
Ⅲ
11
5
5
1
3
7
1
合计
36
18
16
2
12
22
2
3.2.3 上睑缘弧度
各组术式基本满意，阔筋膜、丝线悬吊组有1例睑缘仍存在轻度成角畸形。
3.2.4 眼睑闭合程度
6~12个月后大部分患者在清醒状态眼睑均能自然闭合。额肌瓣手术组有2例，阔筋膜、丝线额肌悬吊术组有1例存在1~2mm的睑裂闭合不全。上睑提肌缩短手术组均获完全闭合。
3.2.5 上睑迟落现象
额肌瓣手术组有8例，阔筋膜、丝线额肌悬吊术组有3例，上睑提肌缩短术组有2例出现明显上睑迟落现象。
3.2.6 重睑皱襞
上睑提肌缩短手术组除1例因术后复发，重睑皱襞变浅、消失外，余均明显。额肌瓣手术组有8例明显变浅，2例消失。阔筋膜、丝线额肌悬吊术组5例变浅。额肌瓣手术组与上睑提肌缩短手术组有显著性差异。（P<0.025）
3.2.7 额肌活动度 额肌瓣手术组术后患侧额肌肌力为
8.08±1.348mm(±SD)。
3.2.8 暴露性角膜炎 各组均无暴露性角膜炎发生。
讨论
4.1 据Berke RN统计，上睑下垂的手术方法有上百种之多[1]。目前，临床上矫正中重度上睑下垂主要包括（1）增强提上睑肌肌力的手术如提上睑肌缩短术，(2)借助于额肌力量的手术如阔筋膜、丝线额肌悬吊术和额肌瓣悬吊术等[7,8,9,10]。这些手术方法已在临床广泛应用，然而对手术效果的评价至今仍不一致。 Fox[11]提出正常眼睑的功能评价标准 （1）正常睁眼与闭眼(2)眼球和眼睑能同时向上和向下正常运动(3)两侧睑裂等宽(4)无睑闭合不全或迟滞。Souther[12] 提出的评价标准为功能上保持正常眼睑开闭，形态上双侧睑裂高度完全对称或不对称在1mm以内，双眉睫毛高度、睑缘弧度及重睑皱襞均相对称。笔者认为，眼睑下垂手术的疗效判定不仅应反映上睑下垂量的矫正程度，也应考虑上睑平视时的形态以及上睑活动时的功能与状态，同时应反映手术并发症的发生情况。因此采用平视时上睑缘位置、上睑缘高度的对称度、上睑缘弧度、眼睑闭合程度、上睑迟落现象、额肌活动度、重睑皱襞等指标来进行评价。其中平视时上睑缘位置及上睑缘高度对称度主要反映了上睑下垂矫正的情况，上睑迟落现象、额肌活动度反映了上睑的动态活动情况与额肌的功能，上睑缘弧度、重睑皱襞主要反映了上睑的外形恢复情况，眼睑闭合程度反映了兔眼的恢复情况。本组病例随访对象上睑下垂矫治术后大于6个月，手术效果已经稳定，可作为远期疗效进行评价。
4.2 在正常情况下额肌有协助上睑提肌使睑裂张大的作用，通过在眉区设计一个蒂在上方的眉部额肌瓣向下方推进，与上睑板固定，可达到直接上提上睑，矫正上睑下垂的目的。额肌瓣手术最早由宋儒耀[7]等报道应用于重度上睑下垂的治疗，此后周丽云[8]等又开展了眉区额肌筋膜瓣治疗上睑下垂的方法，随后各种改良及简化术式相继出现，额肌瓣手术被广泛应用于上睑下垂的治疗。由于额肌瓣是一个有神经支配和血供的、有活力的组织瓣，可保持额肌的自然收缩功能，直接上提上睑，所以术后提睑功能可靠而持久。手术操作中剥离额肌形成组织瓣时注意防止误伤眶上神经、血管主干，额肌瓣制作时，其外侧向上剪开一般不超过眉上0.5cm，以防损伤从外侧进入的面神经颞支，避免术后额肌失去收缩功能 [14,18]。从额肌瓣手术组12 例病人远期随访的观察结果可以看出，额肌瓣手术矫治上睑下垂特别是对重度上睑下垂的术后效果稳定，12 例病人均获完全或基本矫正。术后患侧额肌活动幅度在8.08±1.348mm,与马庆恂报道的正常额肌活动幅度接近[4], 说明手术操作中对额肌功能无明显损伤。术中适当过矫1~2mm 有利于远期效果的稳定，术后早期出现的兔眼在3~6个月后均逐渐减轻，清醒状态下基本能闭合。尽管额肌瓣悬吊术后的远期疗效稳定，上睑缘弧度基本满意，额肌活动度良好，但在额肌瓣手术后的病人中，均出现不同程度的上睑迟落现象。这是由于额肌下牵与睑板固定后张力较大,所控制的上睑不能与眼球向下同步运动所致[15]。大多数病人术后远期还出现重睑皱襞变浅或消失的现象，并可看到明显的手术瘢痕，推测与额肌的运动方向垂直向上，与正常生理状态提上睑肌向后上运动的方向不同有关；此外，额肌下移固定后过多的睑板前组织也可能妨碍重睑皱襞的形成。
4.3 在矫正上睑下垂的多种手术方法中，提上睑肌缩短术被认为是一种较符合生理功能和美容要求的手术，但手术适应证通常只限于提肌肌力在4mm以上的上睑下垂病例，术后上提上睑可达正常高度，提上睑肌使上睑向上向后运动，重睑弧度自然优美[1]。本组术式的随访病例中有2例提上睑肌肌力大于4mm的中度上睑下垂,术后眼睑功能形态各项指标均满意。对于提上睑肌肌力4mm以下的上睑下垂病例以往认为是不宜采用提上睑肌缩短术的，近年来虽有报道利用提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂取得良好效果，但仍存在争议[13,16]。根据本组随访病例资料，有11例重度上睑下垂病人采用本术式，其中6例提上睑肌肌力均在3~4mm,5例提上睑肌肌力小于3mm,术后2例获完全矫正，3例获基本矫正，5例部分矫正,1 例未获矫正。从以上结果可以看出对于重度上睑下垂提上睑肌肌力大于3mm的病例，采用提上睑肌缩短术疗效相对较好，而对于提上睑肌肌力几乎完全丧失的病例，疗效并不肯定。此外，本组随访病例中采用本术式仅获部分矫正及未获矫正的病例均是提上睑肌肌力在4mm以下的儿童。儿童提上睑肌较为薄弱，术后常致肌肉抻长而松弛，导致矫正不足 ；或是术中为追求按下垂程度缩短的比例以致肌肉切除过多，肌肉与睑板缝合张力过大致较为薄弱的肌肉活动后撕裂致手术后复发[10]。因此对于儿童重度上睑下垂应谨慎的选择该术式。术前肌电图检查和术中肌弹性的测量可能有助于判断肌肉的收缩能力，从而为合理选择手术方式提供有价值的参考[19]。机械的根据下垂量的多少按比例进行肌肉缩短，甚至近乎完全切除，提上睑肌功能几乎丧失，上睑的睁闭眼功能大大受限，同时各种并发症也会明显增加，将出现明显的睑停滞、兔眼等情况。当然，本组资料样本数较少，对于提上睑肌缩短矫治重度上睑下垂的适应证选择还需要更多的临床实践和大样本资料的病例研究。
4.4 在额肌瓣手术出现以前以辅助材料为中介的额肌悬吊术是治疗重度上睑下垂的重要手段。该术式原理是通过中介物联结睑板和额肌，利用额肌作为动力，达到上提眼睑的目的。主要有阔筋膜悬吊术，筋膜“W”形悬吊术，丝线悬吊术， PTFE为中介的悬吊术等。从本组随访资料可以看到此类手术术后远期有不同程度的矫正不足，疗效不够稳定，眼睑外形也存在不够优美的现象存在。究其原因主要与下列因素有关（1）缝线或材料与额肌和睑板固定不良，额肌与眼睑活动后缝线脱落或组织撕脱致手术后矫正不全和远期复发（2）材料本身应力松弛及蠕变使眉睑距增大，下垂矫正不足。（3）缝线或材料在睑板固定的位置和高度欠佳致眼睑形态不良。（4）缝线结扎收紧后或材料置入后上睑组织显的臃肿。由于各种原因，目前仍然有相当多的先天性上睑下垂是在青年时期进行手术治疗。先天性上睑下垂治疗应在儿童时期，最好在3~6岁入学前进行，及时手术有利于防止屈光不正和弱视的发生，并且可以避免因为上睑下垂造成的心理上的自卑感[10]。由于上睑提肌缩短术和额肌瓣手术操作较复杂，对小儿创伤较大，手术并发症较多，一旦手术不成功，使再次手术操作难度增大。而以辅助材料中介的额肌悬吊术简单易行，创伤相对较小，尤其对组织脆弱的小儿骚动小，一次手术不成功，可行第二次或改行其它术式亦无影响，因此该术式对于小儿先天性上睑下垂仍然有其适用性[17]。术中应注意悬吊中介物与额肌和睑板的确切固定，并适当过矫，避免术后远期因额肌与睑板之间联结松弛导致复发。
总之，上睑下垂的术式选择不应拘泥于某种固定术式，而应根据下垂原因，下垂程度，上睑提肌肌力与弹性，额肌活动度，患者年龄，手术者操作经验等诸多因素进行全面考虑和仔细的术前检查和评估，严格掌握各类手术的适应证，制定合理的手术方式，科学的预测手术效果，减少并发症，提高手术的成功率和远期疗效。
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