陕西省人民医院肿瘤外科武永忠

　　卵巢颗粒细胞瘤的诊断和治疗研究进展

　　卵巢肿瘤种类繁多，而性索问质类肿瘤相对少见，约占卵巢肿瘤的5%，而颗粒细胞瘤（GCT）是性索间质肿瘤中最常见的一种。GCT呈低度恶性，大多数患者诊断时属手术病理分期1期，5年生存宰高达90%，但是易远期复发，20年生存率低于50%。近年来，随着人们对GCT认识地不断深入，其诊断和治疗有了一些新的进展。

　　关键字：卵巢颗粒细胞瘤

　　　　卵巢颗粒细胞瘤（GCT）为功能性肿瘤之一，常产生甾体激素，主要为雌激素，临床上最常见的症状是绝经后阴道流血或月经紊乱，其它表现如闭经，不育，子宫内膜病变，假性性早熟和腹痛腹胀等。临床体征可有盆腔包块或胸腹水，故能早期发现。但由于GCT的诊断主要依据病理学检查，而其他性索问质肿瘤与它同源，形态上有时难以鉴别；其次，各种低分化的肿瘤结构异型性明显，正常解剖结构少，故容易造成误诊。虽然Ⅰ期GCT的预后相对良好，但Ⅱ～Ⅲ期的生存率仪10%～33%，具有晚期复发的特点，平均复发时问在5～10年之间，复发者的死亡率高达75%，且部分肿瘤具有侵袭性，故明确诊断和预测预后对有效治疗GCT可有着至关重要的作用。

　　　　1、诊断

　　　　1.1 临床病理学检查

　　　　病理学上，卵巢颗粒细胞瘤有两种不同的类型，分别称为成年型颗粒细胞瘤（adult granulosa cell tumot，AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT），两者发病率分别占GCT的95%和5%。AGCT中，约5%发生在月经初潮前，33%发生在育龄期，62%发生在绝经后；95%为单侧，镜下肿瘤细胞排列为多样性，滤泡规则无黏液。细胞黄素化少见；细胞核呈轻度异型性，核分裂象不多见（O-3个/10 HPF），常见核沟和菊花团样小体（Call-Exner小体）；其生长方式包括微滤泡型、大滤泡型、小梁型、岛状型、缎带型、实性型和弥漫型。

　　　　JGCT中，45%发生在10岁以下，52%发生在10-30岁，3%发生在30岁以后。98%为单侧，镜下肿瘤细胞排列为结节状，伴含有黏液的滤泡结构，细胞黄素化明显；细胞核呈中～重度异型性，核分裂象常见[3-5个/10高倍镜视野（HPF）]，核沟与CalI-Exner小体罕见，其生长方式为弥漫型和丘滤泡型。

　　　　在病理学检查中，AGCT和JGCT的组织学亚型均有弥漫型，应与淋巴瘤、未分化癌等分化差的恶性肿瘤相鉴别，除了寻找上述形态学诊断特征外，还须进行免疫组织化学及相关血清学检查来协助诊断。目前文献报道最多的有以下几种。

　　　　1.1.1 Inhibin  研究发现，卵巢颗粒细胞能分泌一种激素叫抑制素（Inhibin），是一种二聚体蛋白激素，属转化生长因子家族，由α、β亚单位组成，其生理功能是抑制乖体分泌促卵泡激素，是卵巢滤泡生长发育的调节阂子。现已明确，几乎所有的卵巢性索间质肿瘤细胞都能分泌抑制素，尤其是颗粒细胞瘤细胞最为明显。其分泌的抑制索为α和βA、βB亚单位，而卵巢上皮性肿瘤只能分泌陋亚单位，因此，α-抑制素可作为卵巢性索间质肿瘤的有效敏感的标记物。Hildebrandt等对源于卵巢组织的石蜡包埋组织进行抗抑制素免疫组化染色，结果有94%的GCT，17%的卵巢子宫内膜癌，11%的移行细胞肿瘤（Brenner瘤）和18%的低分化癌呈阳性，而且GCT的染色程度更深，范围更广。但是，71%的卵巢泡膜纤维瘤和94%的其他性索间质病变也呈阳性。所以，抗抑制索免疫组化染色可以用来鉴别性索间质肿瘤和卵巢其他肿瘤，但是无法区分GCT和支持间质细胞瘤。

　　　　1.1.2 CD99 近年来有人发现，尤文氏内瘤的特异性标志物CD99在性索间质肿瘤中有高达94.5%的表达率，且临床有内分泌症状时表达率更高，原因不明。有研究结果显示，CD99在颗粒细胞瘤中的表达强度高于卵泡膜纤维瘤；临床有内分泌症状的肿瘤，其阳性表达率高于无症状者；而患者的年龄对表达率无明显影响。该实验还表明，颗粒细胞瘤、黄素化的卵泡膜细胞瘸和形成明显腺管状结构的支持问质细胞部分着色强度更加明显，提示CD99单克隆抗体对卵巢性索问质性肿瘤细胞有很高的敏感性和特异性。

　　　　1.1.3 EGFR（Her-1）、Her-3、Her-4 奥地利Leibl等通过免疫组织化学研究证实，大多数卵巢颗粒细胞瘤至少会表达表皮生长因子受体（EGFR，又名Her-1）、Her-3和Her-4中的1种受体。其运用免疫组织化学方法分析了EGFR（Her-1）、Her-2、Her-3以及Her-4在卵巢颗粒细胞瘤（包括38例成人型和2例幼年型）中的表达情况。结果显示，31例（77.5%）卵巢颗粒细胞瘤至少表达EGFR（Her-1）、Her-3和Her-4中的1种受体。26例（65%）呈EGFR（Her-1）反应阳性，8例只表达EGFR（Her-1）。40例颗粒细胞瘤中，无1例呈Her-2反应阳性。18例（45%）表达Her-3，23例（57.5%）表达Her-4.只有1例仅表达Her-4.4例（10%）呈Her-3和Her-4阳性，但EGFR（Her-1）阴性。该研究结果为进一步探索应用靶向药物来治疗卵巢颗粒细胞瘤提供了依据；靶向作用于颗粒细胞瘤的受体（特别是EGFR），为卵巢颗粒细胞瘤的诊断和治疗提供一种新方法。

　　　　1.1.4 Vimentin、Cytokeratin  通过电镜，可观察到GCT具有丝状结构和桥粒，通过双相凝胶电泳也证实存在中间丝。这表明颗粒细胞瘤具有上皮分化特性。研究表明，在成年型GCT和幼年型GCT免疫组化染色中，波形蛋白（Vimentin）和角蛋白（Cytokeratin）均表达阳性，可与卵巢上皮性癌相鉴别。

　　1.1.5 ER、PR 雌、孕激素受体（ER、PR）存在于肿瘤的上皮成分，通过与性激素结合激活基因表达发挥生理作用。卵巢既是性激素的靶器官，又是最主要的分泌器官，已证实其对靶细胞的敏感度较子宫内膜低，故卵巢颗粒细胞瘤ER、PR的表达低于子官内膜腺癌。但ER、PR的表达与雌激素的含量有关。卵巢颗粒细胞瘤的颗粒细胞分泌大量雌激素，因此在免疫组织化学染色中，部分颗粒细胞瘤ER、PR仍可表达阳性，且两者表达具有一致性。临床研究表明，ER、PR阳性者的预后要比ER、PR阴性者的预后好，平均生存年限长，10年生存率高，尤其是两者I司时阳性的病例。ER、PR表达与临床分期有关，Ⅰ、Ⅱ期肿瘤的ER、PR表达高于Ⅲ+Ⅳ期，且复发后肿瘤ER、PR表达低。

　　　　1.1.6 VEGF、COX-2 血管内皮生长因子（VEGF）是体内外血管内皮细胞生长特异的有丝分裂原和血管通透性因子，通过促进血管生成进而在肿瘤的发生发展中起重要作用。环氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）又称前列腺素过氧化物合成酶2，是前列腺索（PG）合成过程中一个重要的限速酶之一，COX-2过度表达与肿瘤新生血管形成密切相关，而选择性COX-2抑制剂可以阻断其在血管生成中的作用。研究发现，COX-2可能是通过诱导以VEGF为代表的促血管生长因子的表达，同时抑制血管内皮细胞的凋亡而促进了肿瘤血管形成。在一些病理情况下，如EMS妊娠滋养层的细胞肿瘤、卵巢肿瘤时，VEGF和COX-2均可出现过量表达。但在GCT中，以上两种因子至今还未有相关文献报道。因此它们与卵巢性索间质肿瘤，特别是与GCT的诊断、预后及对肿瘤生长的抑制及治疗等之间的关系，有待于我们探讨和研究。

　　　　1.2 血清学检查

　　　　1.2.1 抗苗勒激素测定 抗苗勒激素（antimullerian hormone，AMH）也称苗勒抑制因子，在男性胎儿发育过程中，AMH抑制苗勒系统发育。卵巢也产生AMH，青春期后其水平显著下降。Rey等研究发现，正常绝经后妇女不表达AMH，育龄妇女及卵巢腺癌和囊肿、非卵巢的恶性肿瘤组织中AMH呈低表达水平（<5.0 ug/L）。而90%的AGCT的AMH表达呈高水平（6.8-117.9 ug/L）。因此，AMH可作为AGCT的肿瘤标记物，而且由于AMH仅在性索问质肿瘤组织申表达，特异性高于抑制素。此外，LONG等采用免疫组织化学、原位杂交、Northern杂交法研究转基因小鼠早、晚期卵巢GGT中AMH及其受体mRNA的表达。结果表明，转基因小鼠早期卵巢GCT中，AMH的免疫组织化学检测和AMH受体mRNA的原位杂交检测结果显示，两者的阳性表达率均为100%；而晚期卵巢GCT中，两者的阳性表达均为8例中2例，分别比较，差异均有极显著性（P<0.01）。Northern杂交研究同样显示，早期卵巢GCT和卵巢GCT细胞AMH受体mRNA的阳性表达率均为100%。因此显示，AMH可用于卵巢疑难肿瘤的鉴别诊断以及早期卵巢Gcr的诊断。

　　　　1.2.2 卵泡调节蛋白测定 卵泡调节蛋白（follicle regulatory protein，FRP）是卵巢颗粒细胞分泌的一种调节卵泡发育的蛋白质。有研究者采用双层FRP单克隆抗体法发现，GCT患者FRP水平明显升高，且与临床分期呈正相关，提示FRP也可作为GCT的肿瘤标记物。

　　　　2、治疗

　　　　卵巢颗粒细胞瘤与卵巢上皮性肿瘤相比，恶性程度远远低于后者，是一种低度恶性的卵巢肿瘤，生存率高，但也有复发，表现为局部复发、晚期复发。故应对该病进行长期随诊，及早发现及处理复发病灶。

　　　　2.1 成人型GCT 手术治疗仍是卵巢颗粒细胞瘤的主要治疗手段，最好应行全面的、确定分期的剖腹手术，未育妇女可保留生育功能。术中进行全面的检查，包括腹腔冲洗液细胞学检查，腹腔及盆腔多点活检，对侧卵巢的活检等必要检查，对于无需保留生育机能者仍以行根治性手术为宜，包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术，术后辅助化疗。对于复发患者，适时的二次手术可以缓解症状和延长生命，在充分考虑患者的一般情况、年龄、复发肿瘤的部位和可切除性（切除复发肿瘤可能影响到正常脏器功能，手术前需仔细评估利弊）后，应尽量争取将复发病灶切除。

　　　　研究表明，对于Ⅰ期患者，手术后是否辅以化疗，5年生存率相同（94%～100%），故对Ⅰ期无高危因素的患者，治疗以手术结合随访即可。但是，对于有高危因素（术前肿瘤破裂、肿瘤直径大于10cm、高分裂相或分化差）的Ⅰ期患者及Ⅱ期以上或复发患者，术后须辅以化疗或放疗。近年来，联合化疗已成为成人型GCT有效的治疗方案，化疗药物有铂类、阿霉素、博来霉素、放线菌素D等。其中首选顺铂、长春新碱和博来霉素（PVB）方案。放疗适用于弥漫型或晚期患者。对不能手术的患者，放疗的反应率达50%，可达到肿瘤的临床消退。此外，放疔也用于复发病人，尤其是盆腔局部复发、手术难以切除或切除的患者。

　　2.2 幼年型GCT 幼年型GCT罕见，恶性程度高，复发早，预后差。大多数幼年型GCT表现为Ⅰa期。对于欲保留生育功能的患者，在正确分期和病侧附件切除后可以保留子宫和对侧卵巢。如果对侧卵巢外观正常，则不建议活组织检查。不伴有高核分裂相的Ⅰa期患者不需化疗，而伴有高核分裂相或肿瘤破裂的Ⅰ期患者应辅以化疗。对于更晚期的幼年型GCT患者，应进行系统的肿瘤细胞灭减术，术后尽快辅以联合化疗。

　　　　化疗方案有PVB方案，顺铂、VPl6和异环磷酰胺（PEI方案）等。有报道提出，以铂类为基础的多药联合化疗作为术后的一线治疗能有效改善幼年型GCT患者，尤其是晚期患者的治疗结局，但放疗对幼年型GCT的作用尚不明确。

　　　　3、预后影响因素

　　　　卵巢颗粒细胞瘤的临床分期、病理类型、年龄、肿瘤大小、以及初次手术方式等与预后密切相关。

　　　　3.1 临床分期 临床分期目前仍是卵巢颗粒细胞瘤的重要预后因素。研究显示，临床Ⅰ期患者5年、10年生存率均在95%以上，Ⅱ期分别为70%、60%，Ⅲ～Ⅳ期均为0%，和其他文献报道一致。

　　　　3.2 核分裂相 核异形性和核分裂相亦被认为是卵巢颗粒细胞瘤独立的预后影响因素。一般而言，核分裂相增加，生存率相对下降，长期生存和没有复发的患者，核分裂相常明显降低。因此，卵巢颗粒细胞瘤的病理切片分析至关重要，对幼年型患者尤其应引起高度注意，力争达到好的预后。

　　　　3.3 年龄、肿瘤大小和术前肿瘤破裂情况 对幼年型GCT患者来说，年龄<10岁和假性性早熟者，预后较好。年龄>40岁，初发肿瘤直径>5cm者，预后较差。术前肿瘤破裂使临床期别升高，同时提示肿瘤生长迅速，是复发的高危凶素。

　　　　3.4 影响复发的因素 颗粒细胞瘤的特点之一是远期复发。一般而言，近期复发者，常为恶性程度较高且核分裂相高者，而远期复发者，常为低度恶性且核分裂相低者。近期复发者较无复发和远期复发者具有明显的高核分裂相和核异形性，而无复发者和远期复发者核分裂相无差异。研究中发现，复发患者中，以腹部包块就诊者多于无复发者；近期复发者多为晚期和高核分裂相，而无复发者多为早期，核分裂相高、低各占50%，远期复发者多为早期和低核分裂相者。由此可以看出，晚期、核分裂相高者多容易复发，但对于早期、核分裂相低者很难根据病理、临床因素判断哪蝗患者可能出现远期复发。

　　　　综上所述，临床分期目前仍是卵巢颗粒细胞瘤最重要的预后因素，也是目前大多数临床治疗选择的唯一参考因素。病理因素中，高核分裂相是不良预后的相关因素。尽管利用临床病理因素可能识别出一些生长快、预后差的肿瘤患者，但很难判别哪些是生长缓慢而远期复发的患者。因此，临床上严密监测、坚持随诊将有利于及时发现复发病变。给予及时治疗。至于临床Ⅰ期患者术后辅助治疗的作用仍有待于进一步研究，但对早期患者合并不良预后因素者如腹水细胞学检查阳性、高核分裂相，应辅以放疗或化疗，中、晚期患者则均应给予手术+术后化疗和（或）放疗等综合治疗。