在诸多此类研究中切缘阳性病例的残存率和复发率却不
尽相同。稍早的Jain等(2001)曾报道切缘阳性者子宫标本病
变残存率为23%~34%,而Bekkers等报道切缘阳性者残存率
则高达60%~82%。复发率的报道差异则更为明显,Ng等曾
报道切缘阳性患者复发率仅为9・1%,Ghaem-Maghami等[2]的研
究结果表明切缘阳性患者有17・9%存在复发,而Lapaquette的
研究结果则显示,切缘阳性者的复发率高达25%~50%。近年
来,Tillmans等[3]对248例CIN宫颈锥切术后的随访观察发现,
66例切缘阳性患者中,33例复发或病变持续存在,而182例切
缘阴性者中仅12例发生CIN。当颈管切缘阳性时病变残留率
可达53・1%,单纯宫颈切缘阳性者为11・8%。另有报道指出,
在切缘阳性的患者中,病变残留率也与病变的严重程度相关,
CINⅢ的病变残留为19%,早期浸润癌的残留则为53・6%,差
异有明显的统计学意义。出现如此明显差异的原因与宫颈锥
切术后切缘阳性受诸多因素影响有关。
Barvara等研究表明,年龄、病变的程度和LEEP是宫颈锥
切术后切缘阳性的高危因素。卢红鲜等认为,宫颈病变的严重
程度、病变范围大、LEEP和绝经后是宫颈锥切术切缘阳性的高
危因素。但也有少数学者的研究表明,切缘阳性与切缘阴性的
患者相比较,在病变残留率和复发率上并无显著差异,切缘阳
性时的病灶残留率为5・9%,切缘阴性的是5・3%,切缘阴性也
并不能保证病灶完全切除。甚至有学者通过多变量因素分析
认为,切缘状况不是残留病变的独立预后因素。目前普遍认
为,CIN病变的残留与病变的程度、切缘阳性、切除深度、手术
类型、颈管活检阳性、细胞核异质程度、炎细胞浸润、治疗后
HPV状况、锥切体积有明显相关性。值得注意的是,评价锥切
标本切缘准确性的影响因素还包括,病理医生的诊断水平和诊
断标准是否统一、术者的技术、热损伤掩盖了切缘病灶、因组织
标本切片的角度因素所致切缘假阳性等。
CIN锥切术后对手术切缘阳性者进一步处理选择何种方
式,目前也存在争议。Wright认为,对切缘阳性的患者仅行液
基细胞学、HPVDNA检测和定期阴道镜检查密切随访即可。
而2006年,美国阴道镜和宫颈病理学会(ASSCP)则推荐宫颈锥
切治疗后切缘阳性或宫颈管内仍存在病灶的患者最好采用阴
道镜检查与宫颈管内活检的方法进行随访,间隔时间为4~6
个月。如锥切术后宫颈切缘或术后宫颈管内活检证实病灶存
在时,可采用再次诊断性锥切术;如不能或难以再次实施锥切
术时,可采用子宫全切除术治疗。而对于复发或持续活检证实
的CINⅡ或CINⅢ患者,可以重新行诊断性锥切术或子宫全切
术治疗。但持不同意见的学者认为,宫颈锥切切缘阳性不是再
次手术的指征,只要能密切随访,切缘阳性的CINⅢ是可以保
守治疗的,只有那些切缘阳性且无随访条件,随访中宫颈细胞
学、阴道镜检查、组织学检查异常者应再次手术[4]。由此可以
看出,虽然已经明确宫颈锥切术后切缘阳性是CIN病变持续存
在或复发的危险因素,但是目前对其处理方法却不一致,最保
守的处理方法是密切随访,行液基细胞学、高危型HPVDNA监
测及定期阴道镜检查。对CINⅢ切缘阳性者最积极的处理是
国际妇产科联盟(FIGO)《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》
中推荐的按照ⅠB1期宫颈癌处理,即行改良广泛性子宫切除
加盆腔淋巴结切除术。处理方式选择从无创伤且简单易行的
随访到宫颈癌根治手术,这给医师与患者在治疗选择上带来了
困惑。目前大多数学者比较认同的处理方式是,为了避免宫颈锥切术
后切缘阳性,在锥切术前,应该在阴道镜下确定手术范
围,尽量做到手术完全切除病灶;对于年轻或有保留生育功能
意愿的CIN锥切术后切缘阳性的患者,都应尽量保留子宫,可
以采用行液基细胞学、高危型HPV监测及定期阴道镜检查等
方法密切随访,必要时可再次行宫颈锥切术,应尽量避免行子
宫切除术;对于确需或者强烈要求切除子宫的CINⅢ患者,也
应在排除了浸润癌的诊断后,方可选择子宫全切除术。
CIN宫颈锥切术后切缘阴性患者的复发风险明显减小,
Reich等报道切缘阴性的患者99・65%无复发,杨佳欣等对年
轻、宫颈锥切组织切缘阴性的宫颈原位癌患者进行了平均32
个月的随访,未发现病灶持续存在或复发者。因此认为对于该
类CIN患者,宫颈锥切治疗已足够,无需其他进一步处理,但长
期密切的随访仍是必须的。Paraskevaidis等就曾报道切缘阴性
的患者复发率可达5%,而Sandweiss等[5]研究结果表明,锥切
术后切缘阴性并不能保证术后细胞学结果阴性或无重度鳞状
上皮内病变,甚至所有切缘阴性的患者中9・4%曾有细胞学结
果为重度鳞状上皮内病变(HSIL)和重度非典型鳞状细胞
(ASC-H)。但目前关于术后切缘阴性患者如何进一步进行有
效合理的随访尚无统一的观点和模式,亦未发现长期大样本的
调查结果。建议采用常规模式方法进行随访。
3 CIN宫颈锥切术后HPV感染阳性的处理
众所周知,高危型HPV持续感染是宫颈癌发生发展中的
最重要致病因素。已有大量研究证实,术后高危型HPV持续
阳性的CIN患者锥切术后残留或复发CIN病变的风险性增高。
近年来,高危型HPVDNA检测作为一种新方法用于CIN锥切
术后的随访,90%以上的高级别病变伴有高危型HPV感染,锥
切可能切除CIN病灶而治愈CIN,但却不能因为切除所有感染
的上皮而消灭HPV。文献报道HPV检测对预测CIN病灶残留
和复发有重要的临床意义,高危HPV的持续存在,比细胞学和
切缘阳性预测持续病变或复发病变的准确性更高,阴性预测值
为100%,阳性预测值为31%,敏感性为81%,特异性为72%,
尤其在锥切术后进行细胞学和阴道镜检查困难时更具优势。
Debarge对205例CINⅡ~Ⅲ患者的前瞻性研究报道指出,锥切
后HPVDNA检测阴性者在平均14・9个月的随访中无一例复
发,而HPV阳性者中有6%复发。另有学者对54例CINⅢ患者
的研究报道指出,宫颈锥切后复发的15例均为HPVDNA阳
性。在切缘阳性患者中,如治疗后HPV阴性,则残留病灶的风
险可以忽略,而HPV持续阳性,则有46%~73%的复发或病灶
残留,提示HPVDNA监测可作为预测那些治疗后将会复发的
CIN残留病灶的标记物。因此大多数学者认为,对于宫颈锥切
术后切缘阳性但希望保留子宫的患者,最好采用HPVDNA检
测和阴道镜随诊,如随访中HPVDNA阳性且阴道镜检查有异
常,在充分告知患者知情的情况下,根据患者的病变程度、年
龄、随访条件、个人意愿,可选择继续随诊、再次宫颈锥切、宫颈
部分切除、全子宫切除等方式治疗。
系统性回顾表明,采用HPVDNA检测方式对CIN术后患
者进行随访优于细胞学的随访方式。在治疗后第6个月进行
HPVDNA检测的方式来确认复发的或持续存在的CIN,对比细
胞学检查其整体敏感性可以达到90%,而细胞学检查只有
70%,甚至在第24个月时进行检测,该指标仍然可以维持在这个水平。
还有学者认为,采用两者结合的随访方式,其敏感性
会更高。
对于HPVDNA检测阳性或重复细胞学检测结果为ASC-
US或更重的患者,推荐采用阴道镜检查加宫颈管内活检的随
访方式。但需强调的是,对于HPVDNA结果阳性的患者,不能
仅仅根据1次HPVDNA检查的阳性结果,而无其他检查(细胞
学、阴道镜、组织学)的情况下就实施重复锥切术或子宫全切除
术。而对于HPVDNA检测结果为阴性或者重复的细胞学检查
结果连续2次为“阴性鳞状上皮内病变或癌变”的患者,则推荐
采用每12个月1次的常规筛查,至少持续20年。CIN锥切治
疗后的复发多出现于术后2年内,建议术后第1年每3个月随
诊1次;第2年每6个月随诊1次;以后每年1次随诊,连续10
年,再回归到常规筛查过程。
在参考上述循证医学依据进行随访方式选择的同时,医生
还应充分考虑到患者的病变程度、年龄、对生育功能的要求、个
人意愿及随访条件等因素,特别是针对我国卫生医疗条件相对
滞后,病例随访的条件存在一定限制、患者随访意识不强等现
实情况,更应遵循个体化处理原则来作出综合判断,选择出合
理有效的再处理和随访方式,以期提高CIN患者生存质量和降
低宫颈癌的发病率。
参考文献
[1] KimHJ,KimKR,MokJE,etal.Pathologicriskfactorsforpredicting
residualdiseaseinsubsequenthysterectomyfollowingleepconization
[J].GynecolOncel,2007,105:434-438.
[2] Ghaem-MaghamiS,SagiS,MajeedG,etal.Incompleteexcisionofcervi-
calintraepithelialneoplasiaandriskoftreatmentfailure:ametaanalysis
[J].LancetOncel,2007,8(11):985-993.
[3] TillmannsTD,FalknerCA,EngleDB,etal.Preoperativepredictorsof
positivemarginsafterloopelectrosurgicalexcisionalprocedure-cone[J].
GynecolOncel,2006,100(2):379-483.
[4] AlousoI,TomeA,Puig-TintoreLM,etal.Pre-andpost-conizationhigh-
riskHPVtestingpredictsresidual/recurrentdiseaseinpatientstreatedfor
CIN2-3[J].GynecolOncol,2006,103(2):631-636.
[5] SandweissL,ThompsonA,NatarajanS.CervialLeepmarginstatusand
post-LEEPPapsmearfollow-up[J].InternationalJournalofGynecology
&Obstetrics,2008,100(3):284-285.