病史

　　1．病史摘要：南方医科大学第三附属医院妇科蒋惠萍

　　藤**，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。

　　患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其他疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

　　2．病史分析：

　　(1) 患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。

　　(2) 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确是否与妊娠相关；还需行B超检查，证实是否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。

　　(3) 病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。

　　体格检查

　　1．结果：

　　T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。

　　一般情况可，神志清楚，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

　　妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．

　　2．体格检查分析：

　　查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

　　辅助检查

　　1．结果：

　　(1) 血常规：WBC 8.6×l09／L、N 67％，Hb l09g／L， PLT l67×109／L。

　　(2) 尿HCG：(+)。

　　(3) 血HCG：>32 000 IU／L。

　　(4) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

　　(5) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚；双附件区无明显异常。

　　(6) 腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．

　　(7) 磁共振检查：脑部无明显异常。

　　2．辅助检查分析：

　　血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。

　　诊断与鉴别诊断

　　1．诊断：绒癌（III 11期）

　　2．诊断依据：

　　(1) 主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。      

　　(2) 血HCG：>32 000 IU／L。

　　(3) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

　　(4) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清楚，双附件区无明显异常。

　　3．鉴别诊断：

　　(1) 侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构。

　　(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血HCG常为阴性或轻度升高。

　　治疗

　　治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。

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