前列腺穿刺技术及评价 一 前列腺穿刺术的历史 1905年,Young等首次记录了经会阴开放活检,但该方法损伤大且操作繁杂。
1942年Barringer等报道经会阴针刺活检以来,针刺活检法获得广泛应用。
1960年,Franzen等报道了经直肠吸引活检细胞学检查法,由22G的极细穿刺针吸引前列腺细胞,使损伤大为减小。

1971年Watanabe首先将经直肠超声( transrectal ultrasound,TRUS )前列腺检查技术应用到临床,1981年,Holm等报道经TRUS引导下前列腺针刺活检技术，可指定活检部位,大大减少了出血等合并症。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明

1988年,Ragde等使用活检枪,使操作更加安全可靠。
1989年Hodge等报道,不管TRUS是否发现癌症,只要由前列腺两叶中系统地采取6点组织,即可提高前列腺癌发现率,从而提出了系统活检的概念。

现在，由直肠超声引导的经直肠或会阴前列腺穿刺已经成为公认的穿刺方法。
二 适应症
目前前列腺穿刺的适应症还存在争议，但普遍认同的适应症是：

1直肠指检（digital rectal examination，DRE）异常
2 总PSA>10ng/ml,需立即行前列腺穿刺活检；4～10ng/ml, 则需结合患者年龄、游离PSA与总PSA比值、PSA密度等进行综合考虑；PSA增高伴有TRUS异常时，需要穿刺活检。
3 初次活检发现前列腺上皮内瘤
直肠指检异常
直肠指检异常是绝对适应证。包括触及硬节，前列腺质地偏硬等。

Richie发现,直肠指检异常患者中前列腺癌的检出率为18%,如发现硬性结节或大部分前列腺质地偏硬时,无论血清PSA如何,应尽快活检。1998年,Schroder指出直肠指检对前列腺癌的预测价值较低。然而, Carvalhal建议, PSA≥1.0ｎｇ/ｍｌ的患者应行直肠指检,对于直肠指检可疑且PSA在1～4ｎｇ/ｍｌ之间的患者首次进行活检癌的发现率为14%～30%。

目前认为,直肠指检是常规操作,因为有些侵袭性前列腺癌患者会表现为直肠指检可疑伴低PSA水平。
PSA>4.0ng/ｍl
在早期研究中,前列腺穿刺活检的指征不仅要PSA异常,而且要求直肠指检或经直肠超声有异常发现。从1991年开始,ＰＳＡ的水平可以单独作为其适应证, 一般认为PSA高于10ng/ml有绝对穿刺指征。但对于PSA在4～10ｎｇ/ｍｌ而不具备其它的危险因素时是否需要活检仍有争议。

1992年报告的PSA在4～10ｎｇ/ｍｌ而直肠指检正常的患者中前列腺癌检出率为5.5%。最近数据显示PSA在4～10ｎｇ/ｍｌ的患者中前列腺癌的发现率为20%～30%。因此，我们认为血清PSA>4.0ng/ml是前列腺穿刺活检的适应证之一。
初次活检发现前列腺上皮内瘤
最新资料显示,27%～79%的初次活检发现前列腺上皮内瘤的患者最终将发展为前列腺癌。同样,活检发现不典型增生的患者再次活检发现癌的危险性也很高。发现以上病变的患者再次活检时有45%～49%的阳性率,两次穿刺最佳的间隔时间还不清楚,建议3个月左右。
前列腺活检的相对适应证
1治疗后触诊异常或PSA升高。
前列腺癌经有效治疗(前列腺根治性切除术、放疗、冷冻疗法等)后如触诊异常和/或PSA升高,需行活检来排除肿瘤局部复发。对前列腺癌根治术的患者需行吻合口活检,而对放疗或冷冻治疗的患者如有复发或持续癌存在的证据时,需行常规前列腺穿刺活检。Koppie等认为行前列腺根治切除后PSA仍高即可直接行局部放射治疗,既安全又有效。
年龄相关PSA升高
年龄相关的PSA在诊断前列腺癌方面可以提高较年轻男子的敏感性和老年男子的特异性。Oesterling等指出年龄为40~49岁，50~59岁，60~69岁及70~79岁人群PSA的正常范围为小于2.5，3.5，4.5和6.5ng/ml。

Caralona 指出60～69岁PSA参考值为4.5ｎｇ/ｍｌ时,可使活检减少15%,但会漏诊8%的局灶

　　性病

　　变;70岁以上定为6.5ｎｇ/ｍｌ时,活检减少,但会有早期病变的漏诊率。
游离PSA百分比（fPSA/tPSA）
PSA在血清中以3种不同的分子形式存在:①以游离分子形式存在的PSA,即游离PSA (fPSA);②与α1 抗糜蛋白酶形成复合物的PSA,即PSA-ACT; ③与α2 巨球蛋白酶形成复合物的PSA, 即PSA-α2Ｍ。

前列腺癌患者的血清游离PSA较低, 血清游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）<15%诊断前列腺的准确度可达88.6%。因此fPSA/tPSA可提示哪些人需要做活检,特别是再次活检。
结合型PSA (ｃPSA)
结合型PSA(cPSA)就是血清中与各种蛋白结合形成复合物的PSA。目前临床上仅能检测PSA-ACT，所以我们讨论的cPSA就是指的PSA-ACT。有人认为,作为前列腺癌筛查的血清学检查,在 tPSA值介于4.0～10.0ｎｇ/ｍｌ之间的病人中,cPSA优于fPSA/tPSA和ｔＰＳＡ。
PSAV生成速率(Prostate specific antigen velocity, PSAV)
通过不同时段PSA生成速率的变化,可以对PSA作纵向分析。前列腺癌患者的血清PSAV往往高于正常人群。Cartar在1992年对PSAV作了解释且指出PSAV每年升高若超过0.75ｎｇ/ｍｌ预示前列腺癌。

Smith和Catalona进行了一项前瞻性的研究,以PSAV0.75ng/ml和PSA4.0ng/ml或更低为标准时得出,敏感度79%,特异度66%;如血清ＰＳＡ高于4.0ng/ml时,那么敏感度63%,特异度62%。因此,应用PSAV的最佳人群需要PSA≤4.0ng/ml。
PSA密度（Prostate specific antigen density, PSAD）
PSA密度=血清PSA (ｎｇ/ｍｌ)/前列腺体积(ｍｌ),相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数量。PSA密度的优势在于考虑了前列腺的体积的影响,认识到良性前列腺增生时虽然没有癌组织,但可引起PSA升高。

PSA密度可提高PSA检测的特异度, PSA密度越大则前列腺癌的可能性越大。Seman指出如血清PSA介于4～10ｎｇ/ｍｌ,那么PSA密度小于0.15才是正常的。
低“正常” PSA
低“正常” PSA指PSA2.5～4.0ｎｇ/ｍｌ。因为有相当部分PSA在2.5～4.0ｎｇ/ｍｌ之间的人患有前列腺癌,所以有学者指出可以降低ＰＳＡ值的诊断标准以提高肿瘤的早期发现率。

Catalona等观察了332例患者后发现,73人(22%)的PSA的水平在2.6～4.0ｎｇ/ｍｌ之间;Ｓｍｉｔｈ等报道了相似的结论,共发现27%患者PSA的水平在2.6～4.0ｎｇ/ｍｌ之间。最初检查PSA水平在2.5～4.0ｎｇ/ｍｌ之间的患者,3年和5年内前列腺癌的发现率分别为13%和20%。大约80%PSA在2.5～4.0ｎｇ/ｍｌ之间的前列腺癌患者具有显著临床意义。

因而,对于PSA为2.5～4.0ｎｇ/ｍｌ的患者欲行前列腺穿刺活检的相对适应证包括前列腺癌家族史、年龄相关ＰＳＡ值升高，fPSA/tPSA<25%和体格检查发现异常。
直肠切除或病变的患者的前列腺穿刺活检
对于因肠道恶性疾病或感染性病变而导致直肠切除或有溃疡型结肠病的患者,如何检测前列腺癌将是一大挑战。对于此类人群,因为无法行直肠指检,所以他们的活检指征为升高的PSA。对这类患者进行操作时可行经尿道超声引导下和经会阴超声引导下前列腺穿刺活检。

三 前列腺活检技术
1 术前准备 -清洁灌肠和预防性应用抗生素
虽然到目前为止还没有随机研究来评价清洁灌肠对前列腺活检的价值,但现在已被绝大多数泌尿外科医师作为常规采用。术前预防性应用抗生素可以降低感染并发症的发生这已有很多文献证实的。

目前较常采用从术前第一天开始给予口服喹诺酮类抗生素,连用3天;有心瓣膜疾患的患者可以胃肠外给予抗生素(美国心脏协会)。
麻 醉
许多泌尿外科医师都认为前列腺穿刺给患者带来的不适很轻微,患者仅有酸胀感，无需局麻。
穿 刺 位 点
六点穿刺法
从前列腺不同部位穿刺取出六块组织,六点分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。但有假阴性率。这主要是由于穿刺的区域占外周带比例小造成的。
近来,人们对六点系统穿刺法进行了一些改良,主要是增加了侧方区域的穿刺。

十点穿刺法：传统六点加上两旁(外周带)各2点 。
十一点穿刺法：在六点穿刺法的基础上增加了两边侧方(前角)及移行区各一点、中线一点,这种方法使阳性率增加33%。

十三点穿刺法：在6点的基础上，增加前列腺中间部位3点及前列腺两侧旁正中线远侧2点。
二十一点穿刺法：在6点的基础上，增加左右移行带各3点、外周带侧面左右各3点以及前列腺正中部3点。

重复穿刺：TRUS引导的前列腺穿刺主要优点在于其操作简单、创伤小，因此可以进行重复穿刺。有人研究发现，穿刺病理为前列腺上皮内瘤（PIN）或不典型增生者，有47%通过重复穿刺可确诊为癌。

Igel认为有以下高危因素者应进行重复穿刺：①PSA速度>0.75ng/ml・年；②PSA>10ng/ml；③前一次穿刺病理提示PIN、不典型增生或可疑癌。此外，重复穿刺还可以用来观察接受雄激素阻断治疗的疗效。

虽然目前仍未能确定最理想活检数目,但有试验显示6～18点最佳。
引导
直肠超声

直肠内MRI 或会阴MRI
有人应用直肠内ＭＲＩ引导下重复活检以提高肿瘤的发现,在直肠内MRI下,前列腺上的可疑病变可以通过三维立体图象显示出来。接着结合MRI所示的图象,在经直肠超声引导下行前列腺穿刺术。直肠内MRI具备40%阳性预测价值、70%的准确性,这种方法可以提高前列腺癌的检出率。
四 并发症
直肠超声引导下前列腺穿刺活检可能发生的并发症可以从排尿困难到死亡,但很少需要住院治疗。
1 出血
前列腺穿刺术后并发症中最常见的是出血，包括血尿，血精，血便, 血尿最常见，大约有50%的患者表现为肉眼血尿,穿刺前列腺中线部位会使这样的并发症升高。在操作过程中,如尿道口出现肉眼血尿,需用导尿管或膀胱冲洗以排出血凝块。

穿刺结束后行直肠指诊可以明确有没有

　　直肠出血

　　,如发现显著的直肠出血,可以将合适大小的阴道棉条润滑后塞入直肠留置几小时可有效止血。另外,也有人利用内腔镜在直肠内行止血。
2 感染
前列腺穿刺术后感染发生率并不高，报道在0.8%-2.5%间,败血症是最严重的并发症(0.1%)。前列腺穿刺术后的尿路感染通常是无症状、自限性的。预防应用抗生素，进行肠道准备可降低感染的发生率。
3 疼痛
前列腺穿刺术引起的疼痛主要与直肠超声探头及穿刺针进人体后直肠括约肌的痉孪有关，而患者紧张会加重这种不适。有人使用前列腺包膜浸润麻醉据称有很好的效果。

4 血管迷走神经症状
这一并发症通常是由穿刺时患者紧张引起血管迷走神经兴奋及直肠扩张导致胃肠道血管扩张和大脑供血不足引起。

血管迷走神经兴奋常合并低血糖，因此，在患者接受前列腺穿刺前医生应叮嘱患者正常饮食。房间内应有适宜的环境温度,注意轻柔操作, 以减轻其紧张情绪，采用垂头仰卧位可降低这一并发症的发生率。一旦出现血管迷走神经症状,立即停止穿刺,让病人平卧、输液,必要时抗休克治疗,症状应很快缓解。
5 其他
包括

　　前列腺脓肿

　　，局部血肿，尿潴留，勃起功能障碍，这些都不常见。还有人认为，穿刺有可能引起肿瘤外周血扩散，但这还有待进一步研究证实。