肾脏手术有许多入路，手术入路选择取决于病人的体形和疾病的性质，即根据器官暴露是否满意，手术处理是否方便，是扩大手术还是简单手术或修复手术。手术过程中是否需要同时处理腹膜后和胸膜器官，以及手术者对于入路的熟悉程度等。以上这些决定了手术入路的选择。

　　肾脏手术入路包括：

　　1．              前方入路：人字形切口、肋下横切口、脐肋或脐肋间切口、腹正中切口、旁正中切口等天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科杨庆

　　2．              侧方入路：腰切口、去十二肋切口、去十一肋切口等

　　3．              胸腹联合切口

　　4．              后方入路：与腰骶肌平行切口

　　以上这些并没有完全罗列出来，绝大多数手术入路专业书籍均有详细的描述，外科医生不可能掌握所有的手术入路，但是要重视肾切口的选择，对手术的结果要有预见性，手术切口选择应有利于处理手术中遇到的各种问题，并且将术后切口的并发症降到最低。如无明显腹腔镜手术禁忌的话，对于T1和T2期肾癌首选腹腔镜手术，腹腔镜手术已经是治疗此类肾癌的金标准。开放手术，依据采用的频率顺序，我主要采用以下4类切口，去十二肋切口、经腹L形切口、去十一肋切口、十二肋下切口。这里主要说一下经腹L形切口（此切口很少有教科书提及）。

　　如图所示：经腹部L形切口上起自剑突下，向下至脐与剑突连线下三分之二处，向患侧十一肋尖方向延伸，达腋前线或腋中线水平。此切口融合了肋下切口和脐肋间切口的优点。上达剑突下可以处理肾上极和肾上腺病变与其周围组织；脐与剑突连线下三分之二处是肾蒂血管位置；向患侧十一肋尖方向延伸，达腋前线或腋中线水平，对于肾下极病变有非常好的显露，必要是可掀起肾脏处理位于背侧的肾动脉。此切口术后无局部皮肤麻木等并发症。

　　对于局部晚期肾癌，即T3期包括T3期以上的肾癌，在选择切口前应了解以下问题，患者体形、左侧还是右侧、肾静脉及下腔静脉是否有瘤栓、肿瘤在肾脏的位置、肾门淋巴结、肿瘤与周围脏器的关系等。原则可能有如下几点：

　　1．          肥胖体形患者因前腹壁距离肾脏太深，经腹腔途径显露较困难，故一般采用经腹膜后腔入路。

　　2．          肾静脉和下腔静脉瘤栓患者及需要同时处理消化道病变时一般采用经腹L形切口，术中可以很好显露静脉，防止瘤栓脱离导致肺栓塞及腔静脉出血等严重并发症发生。

　　3．          左侧肾上极肿瘤最好采用去十二肋或去十一肋切口，因左侧肾上极局部解剖关系复杂。

　　4．          存在明确肾门淋巴结肿大，术中分离肾门困难，可以考虑经腹腔途径，术中容易控制大血管出血。

　　5．          经腹腔途径，右侧肾脏问题较少；左侧肾脏方面，其前面不仅仅有胰腺、门静脉走行，还有从左侧肾静脉发出的腰静脉，在处理上有许多难点，有胰腺损伤和脾们撕裂、腰静脉出血的风险。经后腹腔入路，可以实行左侧肾门淋巴结清扫，右侧难度大些。

　　再次肾脏手术切口选择

　　第一次手术后，解剖层次不清，肾脏、肾与周围组织有明显粘连。此时从原切口进入，肌肉层次不清，肾脏与周围组织粘连。唯一的好处是未增加手术切口，皮肤美观一些，如果采用原切口，应该先找到一个没有手术过的层次进行分离，避开原切口。这种情况下，我采取的方法是如果第一次手术采用侧方入路，则再次手术采用前方入路，如果第一次采用前方入路则再次手术采用侧方入路，完全避开原手术入路，虽然美观不够，毕竟病人的安全是最重要的。