众所周知，同时患有冠心病和恶性肿瘤的患者接受手术治疗，其手术死亡率很高。大多数外科医师在制定治疗方案时，大都会先行心脏手术之后再进行肿瘤切除。但是分期手术会增加恶性肿瘤生长和转移的风险，同样地手术创伤，死亡率和治疗费用也会增加。随着冠状动脉旁路移植术（CABG）的发展，使得同期非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)和与贲门肿癌切除变得安全可行。这里报导一例同期同一切口进行OPCABG和贲门癌根治术的成功病例。 患者，男性，57岁因“进食后梗咽感三个月”入院。患者入院前6年有活动后胸痛、胸闷症状，诊断为冠心病。入院后食管钡餐造影显示食管与胃交界处溃疡性肿块。胃镜显示距门齿39cm处有溃疡坏死性突出肿块。（图1）冠脉CT显示左前降支（LAD）局部闭塞。进一步选择性冠脉造影显示LAD严重狭窄（近段95％；中段85％），其他血管未见明显狭窄。(图2)南京医科大学第一附属医院心胸外科张杨杨
根据患者的病情，决定同时行OPCABG和贲门癌根治术。取左胸廓外侧第6肋间切口，取左侧乳腺内动脉（LIMA）为桥血管，肝素化（1mg/kg）后，在膈神经上方切开心包，悬吊，暴露LAD,心脏固定器固定LAD中段，将LIMA与LAD吻合。仔细检查吻合口，无活动性出血后，鱼精蛋白中和肝素，关闭部分心包。 完成OPCABG后，经同一切口随即进行贲门癌根治术，分离食管下端、胃网膜血管，胃左动脉根部双重结扎后切断,切除距5cm肿瘤的组织，清扫肿瘤周围、食管接近肿瘤周围区域的淋巴结。胃后壁和食管用25号胃肠切割吻合器进行端侧吻合，与此同时，贲门处切口残端用闭合器关闭，并且肌浆层间断缝合加固吻合。最后，膈肌切口水平褥式缝合重建食管裂孔，左侧第8肋腋中线置胸腔引流管。 术后患者恢复良好，并在术后14天出院。病理检查提示2-3级胃贲门浸润性腺癌。（图3）有报道CABG同时行肺癌根治术、腹主动脉瘤修复术和胆囊切除术等病例[1-7] 。但是CABG同时行贲门癌根治术的报导却相对较少。在那些病案中，手术是通过正中胸骨切口或胸廓侧切口来进行，CABG是在有或没有心肺转流（CPB）的情况下进行[8-10]。
这里所描述的是能够外科手术切除的贲门或者食管肿瘤合并冠心病的患者的最佳治疗方案。在这种情况下，并不推荐患者接受冠状动脉介入治疗（PCI）因为冠脉支架植入后需要双联重抗血小板治疗相当一段时间。用药期间相关治疗指南建议：对于金属裸支架的患者至少6周后才能接受外科手术，药物涂层支架的患者则至少6个月后才能接受外科手术[11]。对于肿瘤患者而言，延迟手术可能增加肿瘤转移的风险。传统观念，冠心病和肿瘤应根据临床情况选择优先顺序，通常CABG会首先进行以此降低术前心肌梗死的风险，之后再进行肿瘤切除手术。这样手术进行得比较顺利和安全，可以有效地降低术后死亡率。但是这种治疗方案也有一些不足之处，比如说治疗费用的增加和分次手术带来的身体不适，而且肝素化可能导致出血、免疫功能降低造成肿瘤细胞的转移等副作用。对于这类患者而言，同期外科治疗可能比分期治疗的效果更好。在这篇报导中，我们成功地为一位患者同期同一切口进行了OPCABG和贲门癌根治术。 在心脏手术CPB期间，患者的免疫反应的改变可能加速肿瘤细胞的生长和转移，因此我们避免采用CPB的手术方案。从另一方面而言，如果患者进行CPB，食管吻合部出血是件麻烦的事情。OPCABG越来越普及并且可以和其他心外手术同时进行，OPCABG可以作为联合治疗恶性肿瘤方案的一部分，肿瘤细胞生长和扩散的机率将会降低，而且患者围手术期输血制品量减少、ICU和住院时间也可以缩短。 仅有的几篇报导都是胸骨正中切口或胸廓侧切口完成手术。与这些报导相比，同一切口进行两个手术，可以降低手术创伤和术后切口感染率。当然如果患者的身体情况允许，胸骨正中切口和胸廓侧切口分别手术也是可行的。 这篇病例分析证明了对于可外科治疗的冠心病和可切除的贲门肿瘤的患者，同期同一切口进行OPCABG和贲门癌根治术是可行而且安全的。
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原文：Yangyang Zhang, Lei Wei, Xiaowei Wang, Xiaohan Xu, Yongfeng Shao, Shijiang Zhang. Simulataneous off pump coronary artery bypass grafting and transhiatal cardiac cancer resection from on incision report of a case. Discov Biol Med, 2012, 1 (1): 34-36.