【摘 要】 目的 观察中心静脉导管留置注入羟基喜树碱治疗恶性心包积液的临床效果及不良反应。 方法 19例恶性心包积液病人在彩超定位后，采用改良的Seldinger法经皮穿刺，将一次性单腔中心静脉导管置入心包腔内并保留导管，进行抽液、接负压瓶引流，在心包积液引流干净后，由留置导管注入生理盐水30ml+羟基喜树碱(HCPT)10mg, 生理盐水10ml+地塞米松注射液10mg，夹管保留24小时后再引流，无积液引出后再注入上述药物，夹管保留24小时，一般注药2―5次，48小时无积液引出则可拔管。 结果 19例全部成功，每患者抽液或引流液量130ml―3000ml,平均620ml,留管时间5―15天，无发现明显不良反应及并发症，CR6例，PR11例，总有效率89.5%。 结论 该方法治疗恶性心包积液疗效高，具有创伤小、使用简单、病人痛苦少及副作用小等优点，值得在临床上推广应用。广州市中医院肿瘤科黄金活
【关键词】 中心静脉导管 羟基喜树碱 恶性心包积液
Clinical analyses of injecting hydroxycamptothecin(HCPT) into central venous catheter detaining to treat 19 patients with malignant pericardial effusion
Huang jinhuo Ji yufeng Li jinchang Liang hongjiang Zhanghua, etc.
Tumor 1 Region, Guangzhou Civic Hospital of Traditional Chinese Medicine ( 16#, Zhuji Road, Guangzhou, 510130)
Abstract: Purpose To observe the clinical effect and untoward reaction of injecting hydroxycamptothecin (HCPT) into central venous catheter detaining to treat malignant pericardial effusion. Method After localization by color Doppler ultrasonic cardiogram, 19 patients with malignant pericardial effusion were undergone percutaneous puncture with improved Seldinger method. Put disposable mono-cavity central venous catheter into pericardial cavity and reserve the catheter, performing fluid drawing and connecting it to a negative pressure bottle for drainage. After the pericardial effusion was drained out, inject saline 30ml adding hydroxycamptothecin (HCPT) 10mg, saline 10ml adding dexamethasone parenteral solution 10mg through the detained catheter, clipping the catheter for 24 hours and drain again, if there is no more fluid produced, inject the above-mentioned drug again and clip the catheter for 24 hours’ reservation. Commonly, Inject the drug for 2 to 5 times, and the catheter can be pulled out if there is no fluid drained for 48 hours. Result All 19 cases were gone successfully, the volume of drawn or drained fluid for each patient is 130ml―3000ml, 620ml for average, the time for catheter detaining is 5―15 days, and no apparent untoward reaction and complications are detected. CR are 6 cases, PR are 11 cases, total effective rate is 89.5%. Conclusion This method has a good curative effect on malignant pericardial effusion, which has the advantages of tiny wound, simple use, little pain and side effect on patients, and is worthy of extending its application in clinic.
Key words: Central venous catheter hydroxycamptothecin (HCPT) malignant pericardial effusion
恶性心包积液是恶性肿瘤常见并发症之一，一旦发生心包积液并逐渐增加，大量的液体可压迫心脏，影响血流动力学改变，造成心包填塞，如不及时处理或仅作保守治疗往往造成死亡，为恶性肿瘤病人死亡的直接原因之一[1]。国外报道从各种肿瘤病人尸检中发现15.4%有心脏和心包转移，其中16%出现心包填塞[2]。多种恶性肿瘤转移至心包膜而产生心包积液，最常见的肿瘤是肺癌，依次为乳腺癌、消化道肿瘤、恶性纵隔肿瘤、妇科肿瘤及其它恶性肿瘤等。过去采用直接穿刺抽液，且需要反复多次穿刺抽液，常对心脏造成损害，而心包切开与剑突下心包开窗引流，需外科手术，局部创伤大，手术死亡率较高，目前较少采用。对于大量心包积液的患者和由恶性肿瘤引起恶性心包积液需要反复穿刺抽液的病人，国外早已主张采用心包腔内置管引流的方法治疗[3]，国内近几年来相继应用该法治疗恶性心包积液，并由导管注入化疗药物以控制心包积液产生，取得一定的效果，但多数化疗药均为细胞毒药物，灌注心包腔后常引起严重的心肌损害和心律失常，甚至由此导致死亡，这是其不足之处。近几年来，我们改用羟基喜树碱由留置导管注入心包腔，取得较好疗效，却无明显的毒副作用及并发症。现报告如下。
1． 材料与方法
1．1 一般资料
19例恶性心包积液患者均为中晚期恶性肿瘤，有心包积液的症状及体征，经胸片、B超证实。其中男性10例，女性9例。年龄48―72岁，平均56.3岁。其原发肿瘤中肺癌8例，乳腺癌5例，胃癌3例，恶性纵隔肿瘤1例，结肠癌1例，原发病灶不明1例。预计生存期2个月以上，Karnofsky评分在60分以上。所有患者治疗前均查血象、肝肾功能、心四酶、EKG及彩超。
1． 2 治疗方法
选用德国产ARROW牌单腔中心静脉套管装置。穿刺进针点可选剑突下或心尖部，剑突下途经穿刺点在胸骨与右侧第七肋骨交界处的下方，针柄与胸壁成450，进针向上向后稍偏右，进针过程中不可进入腹膜腔，边进边抽，直至进入心包腔。心尖部途经穿刺点位于左胸第五或第六肋间心浊音界内侧及心尖博动的外侧，针尖向后稍向内刺入心包腔。首先经心脏彩超行心包积液的定位，并保持定位时姿势，准备好抢救的器械、药品和人员，在心电监护下，常规消毒铺巾局麻，用深静脉穿刺针接注射器，于穿刺点缓慢进针，边进边抽，在抽得心包积液后将J型引导钢丝从针尾端直接引入进心包腔，深度长于穿刺针进入体内部分2cm，退出穿刺针。沿引导钢丝用配套的扩张套管轻扩皮肤及皮下组织，随后顺引导钢丝插入引流管，深度视穿刺部位及病人胸壁的厚薄而定，一般在15―20cm，退出引导钢丝。体表缝合以固定引流管，将引流管在翼状固定装置处用透明胶布固定，创口用无菌纱布覆盖，其后导管外接负压引流袋持续引流。由于恶性心包积液多为血性，纤维素易在导管内凝集造成堵塞，每天须用肝素水进行冲洗1―2次。首次引流量应小于500ml，以免心包内压力降低过快过低，病人不能适应回心血量的突然增加而引起心力衰竭。在尽量引流干净心包积液后由留置导管注入生理盐水30ml+羟基喜树碱(HCPT)10mg, 生理盐水10ml+地塞米松注射液10mg(天冷时生理盐水加温至35oC，以免注入冷的液体刺激心脏引起心律失常)，夹管保留24小时后再引流，无积液引出后再注入上述药物，夹管保留24小时，一般注药2―5次，48小时无积液引出则可拔管。19例患者穿刺部位：心尖部13例，剑突下6例。导管留置时间5―15天，平均6.5天。
治疗期间及治疗后查血象、肝肾功能、心四酶、EKG及彩超。每天观察引流液体量及液体的性质。
1．3 疗效评定标准
1．3．1 完全缓解(CR)：心包积液和心包填塞症状消失维持超过30天，体征完全缓解。
1．3．2 部分缓解(PR)：心包积液部分消失，心动超声显示其减少量为原来的一半以上，并维持超过30天，不再要抽液，心包填塞症状和体征得到缓解者。
1．3．3 无效：不属于上述范围的病人。
2 结果
19例患者皮心经包腔内置管术全部一次成功，无一例发生并发症。所有患者留管后一般活动不受限制，未发生导管脱出现象。每患者抽液或引流液量130ml―3000ml,平均620ml,若出现引流不畅，可适当调整体位，有5例患者因积液粘稠须用生理盐水冲洗心包腔。所有患者引出液送病理涂片均找到相应的癌细胞。留管时间5―15天，平均6.5天，无发现明显不良反应及并发症，CR6例，PR11例，总有效率89.5%。治疗前后肝肾功能基本无变化，仅有少数病人出线轻度的白细胞下降、血小板下降，或心四酶轻度升高，或轻度短暂的心律失常，无须作特别治疗可自行恢复，未发现明显的毒副作用。
3 讨论
恶性心包积液是多种晚期恶性肿瘤表现之一，严重则引起急性心包填塞，由于直接影响到血流动力学，是晚期恶性肿瘤致死的常见原因之一[4]。病人在有限的生存期内往往由于气促不能平卧，影响其生活质量。心包引流术可立即减轻病人的症状，改善其生存质量，辅以局部及全身化疗则能明显延长病人的生存期。
采用一次性中心静脉套管装置进行经皮心包腔内置管术治疗恶性心包积液，克服了以往方法的诸多缺点，与过去传统的穿刺方法相比，本方法有较多优点：①创伤小：这是使用该套管显著优点，穿刺针和导管较细，不需切开皮肤，留置引留管细而软，在穿刺和留置导管于心包腔内时，对心脏的损伤很小。②多种用途：引流导管可以随时关闭和开合，尾端还可接三通，既可接注射器行分次抽液、注药和心包腔内冲洗，又可行心包腔内压力的测定；导管不透X线，可随时在X线下调整导管的位置，以达到良好的引流心包积液的效果。③使用简便：此套管系一次性消毒装置，其操作方法简单易行，容易被临床医生掌握和使用。④病人痛苦少：因其创伤小，不需切开，减轻了穿刺时病人的痛苦；将心包穿刺和心包引流一次性完成，减轻了以往反复穿刺抽掖的痛苦；留置管细、轻、软，不影响病人的活动和一般日常生活，对病人限制小。在引流干净后注入羟基喜树碱，取得较好的疗效，而没有常规化疗药物对心脏的毒副作用。喜树碱(CPT)为中药珙桐科旱莲属落叶乔木喜树的根、茎、种子中提取的抗癌药，其性味苦、涩、凉，具有清热解毒、软坚散结、杀虫的功能[5]。近年来，国内外的研究表明：CPT的衍生物如CPT－11、Topotecan能选择性地抑制拓朴异构酶I，干扰DNA的复制，与其它抗癌药物无交叉耐药性[6]。羟基喜树碱(HCPT)与喜树碱(CPT)相似，仅在第10位碳原子的氢被羟基取代，是国内研制生产的CPT天然衍生物[7]，这一改变，克服了喜树碱毒副作用过大的不足，为广泛应用于临床提供了条件，其抗癌作用正日益受到重视。羟基喜树碱(HCPT)越来越多应用于临床治疗多种肿瘤，并取得令人满意的效果。而用于治疗恶性心包积液的报道不多，近几年，我们采用中心静脉导管留置注入羟基喜树碱治疗恶性心包积液，疗效令人鼓舞，具有疗效高、创伤小、操作简单方便、病人痛苦少等优点，且对心脏无明显毒副作用，亦无明显的骨髓抑制、脱发及胃肠道反应，值得在临床中推广使用。
参考文献
1 廖美琳主编，肺癌现代治疗. 第一版， 上海：上海医科大学出版社，1998，330―335
2 Eraser R S, Viloria J B, Wang N S. Cardiac tamponade as a presentation of extracardiac malignancy. Cancer, 1990, 45：1697―1704
3 A.D.Tilkian, E.K.Daily.Cardiovascular procedures.(卢才义，李怀斌译)，临床心血管操作技术. 第一版，北京：中国医药科技出版社，1986，218―240
4 蔚挺. 现代临床心脏病学. 北京：人民军医出版社，1991
5 《全国中草药汇编》. 北京：人民卫生出版社，1992：818.
6 Rowinsky EK， Grochow LB， Hentricks CB ，etal. Phase I and Pharmacologic study of Topotecan: A novel Topoisomerase I Inhibitor. J Clin Oncol. 1992, 10:647-656.
7 翁绳美，胥彬. 喜树碱类抗癌药物对拓朴异构酶的作用研究进展. 肿瘤，1991，11(2)：7