骨肉瘤（Osteosarcoma）是常见的恶性骨肿瘤之一，约占恶性骨肿瘤的34.2%。多发生于男性，常见于11-30岁的人群，肿瘤发生部位主要为四肢长骨的两端，最多见的是股骨下端和胫骨上端，约占总数的70%。随着新辅助化疗的开展，影像学、生物医学工程及重建技术的进步，在膝关节周围骨肉瘤的治疗上，保肢已经成为规范的手术方法。我科于2004年1月～2007年6月对15例膝关节周围骨肉瘤的患者实施了广泛切除，定制型全膝关节假体置换手术。取得良好效果，报道如下。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科王玉名
1材料与方法
1．1一般资料
本组15例，男性9例，女性6例，年龄15-51岁；部位：股骨远端10例，胫骨近端5例。经典型骨肉瘤10例，皮质旁骨肉瘤5例。Enneking分期：ⅠA期2例，ⅠB期3例，ⅡA期7例，ⅡB期3例。
1．2术前准备
15例患者中除5例皮质旁骨肉瘤外，其余10例经典型骨肉瘤患者术前均行1-2个疗程、术后4-6个疗程的规范化化疗。化疗药物：1.甲氨喋呤8~12g/O，静滴6小时，12小时后给CF解救。2. 阿霉素30mg/O/d静推，共2天。3. 顺铂100~120mg/O静脉滴注，阿霉素后第1天给药。术前化疗1-2个疗程后，根据临床表现，复查ECT．CT、X片和MRI等，确定是否具备保肢指征，并进行假体的设计和定制。拍摄患侧股骨及膝关节全长标准清晰的正、侧位 X线片，必要时拍健侧肢体片，作为厂家制作人工关节参考。患侧肢体 CT和MRI检查，确定肿瘤的部位、累及范围及与周围组织结构的关系。若化疗有效且化疗前为ⅡB期，则重复一个化疗疗程(本组3例)。化疗结束后2周-3周后行假体置换术。
1．3手术方法
采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，大腿上段充气止血带止血，但不驱血。切口经原活检入路，并将活检入路各层组织一并切除。髌旁内侧入路切开关节囊后，切除髌下脂肪垫、前后交叉韧带、半月板。 翻开股内侧肌显露股骨远端，根据肿瘤范围大小，于肿瘤边界外 2cm 进行切除。肿瘤的后方切除时应注意避免损伤动静脉、胫神经、腓总神经。在瘤骨以远 5cm处截骨。肿瘤切除后，残端髓腔扩髓前，用刮匙刮除骨髓组织，截骨面远处髓腔组织作连续冰冻切片送术中病理学检查，证实切除边界安全可靠。
肿瘤切除后，大量生理盐水冲洗创面，更换手术器械、衣服、加铺巾单，行胫骨平台截骨，后倾角约 7°。试安装假体入髓腔，检查下肢力线、髌骨活动轨迹及下肢长度。检查膝关节活动度，以膝关节能完全伸直、屈曲为目标。对于股骨端肿瘤，先同常规方法安装胫骨平台假体，然后股骨端充填骨水泥，安装股骨端假体，调整下肢力线(此时的股骨端假体允许适当微调)，保持正常力线至骨水泥固化；对于胫骨端肿瘤，肿瘤切除后，先同常规方法安装股骨端假体，然后胫骨端充填骨水泥，安装胫骨端假体，调整下肢力线，待骨水泥固化后，将髌韧带缝合于假体钮孔处，将腓肠肌内外侧头向前反转缝合于重建的髌韧带两侧。松止血带后，彻底止血、冲洗、放置负压引流管，适当加压包扎。
1．4术后处理
术后常规给予抗炎及对症处理。术后1周内膝关节置于伸直位，适当抬高患肢，术后48小时开始股四头肌等长后收缩练习。手术区留置负压引流管7-10天，患肢弹力绷带加压包扎。2周后逐渐作抗阻力功能锻炼，并扶拐逐步下地行走。出院后病人根据康复手册继续行关节功能练习，并定期复查。10例经典型骨肉瘤患者，术后第三周开始作4-6个疗程的规范化疗，每个疗程间隔三周。
1．5疗效评价
常规观察指标包括住院天数，下床活动时间和并发症。 膝关节功能情况以Enneking肢体肿瘤保肢术后功能评价系统（下肢）进行衡量，根据保留肢体疼痛与否、活动功能、患者满意度、承重方式、行走能力和步态等6个方面进行评分。将结果分为3级：大于等于23分为优；15-22分为良；小于15分为差。术后 3天、1 个月、3 个月及 6 个月行股骨及膝关节 X线正、侧位片检查内固定物位置情况，肺CT及AKP检查，了解局部复发及转移情况，以后每半年随访1次。
2结果
所有患者均得到随访，随访时间 18-36 月，平均25月。随访中1例术后5个月出现切口感染和窦道形成。其余患者内固定位置良好，假体无松动。3个月后作功能重建评分。一例术后 27个月时复发且出现肺转移死亡，复发死亡率5.3%。末次随访中，患者Enneking 评分为 13-26分，平均为 21.5 分，总优良率为78.5％(11／14)。假体迟发性感染者二期截肢l例不归入本组功能评定。膝关节活动度：伸0°，屈90°-135°，平均115°。其中股骨假体置换后活动度平均120°，胫骨假体置换后活动度平均92．5°。
并发症：1例出现了假体迟发性感染，术后5个月感染，经加强抗菌措施及局部换药，感染控制不佳，关节周围红肿，不宜作肌皮瓣手术，被迫行截肢手术。目前仍在随访中，不归入本组功能评定。
3讨论
骨肉瘤保肢治疗的方法有瘤段灭活再植、人工关节异体骨复合移植和肿瘤型人工假体置换。瘤段灭活再植重建方法不适用于骨质明显破坏的患者，且存在肿瘤局部复发、骨吸收、骨端不愈合等较多的并发症，近、远期效果均不满意。人工关节异体骨复合移植虽然可以解决长段骨肿瘤切除后骨缺损的重建并可望获得较好的功能，但也存在异体骨移植的某些缺点[1]。人工假体置换由于能获得即刻的稳定，有利于关节功能的早期恢复而就大家推崇。
人工假体置换术治疗膝关节周围骨肿瘤切除后骨缺损，具有关节功能恢复快、可早期负重活动、局部并发症较少等优点，对生存期不长的恶性肿瘤患者可显著提高生活质量[2]。目前膝关节假体按活动类型有铰链型膝关节和旋转铰链型膝关节。铰链型膝关节仅有矢状面上的屈伸活动，限制了膝关节屈伸活动过程中所伴随的旋转活动，有较高的假体松动、断裂发生率[3]。我们所采用的特制型人工膝关节假体系旋转铰链式膝关节，是根据患者个体情况，因人设计和定制置换用假体，不仅做到功能重建，而且做到解剖学重建。允许一定程度的旋转活动和纵向移动，股骨和胫骨髁间增加了高分子聚乙烯垫，符合膝关节的生物力学，明显减少了术后并发症发生。本组综合评分总优良率为78.5％(11／14)。
目前假体置换术的主要缺点有假体松动、下沉、感染和局部复发。骨肉瘤患者以年轻患者居多，如患者长期生存，就有行翻修术的可能。研究表明假体无菌性松动是导致假体置换术失败而行再次手术的主要原因，发生率约为52％。术中尽量扩髓， 注入骨水泥以保证假体与骨干之间牢固粘合[4]。注意保护正常的软组织，防止术后粘连及肌力下降，术后早期指导正确有效的功能锻炼，可起到减少假体松动、下沉发生的作用。如感染无法控制，可考虑假体翻修、关节融合术或截肢。尤其胫骨上端肿瘤切除时，髌腱止点重建较为困难，软组织覆盖较其他部位差，迟发性感染发生率较高，关节功能也相对欠佳[5]。本组1例胫骨端肿瘤假体发生迟发性感染，被迫行截肢术。假体并发症主要与假体的设计、定制、组配及关节活动方式有关。旋转铰链式膝关节允许多方向的活动，应力较分散，这种关节接近膝关节生理活动，较一般铰链式假体更符合生物力学要求，术后效果较单纯铰链式假体置换好。
新辅助化疗可根据术前化疗效果，调整术后化疗方案；早杀死亚临床病灶；控制原发灶有利于保肢手术；根据术前化疗效果，判断预后[6]。原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中肿瘤细胞扩散及播种的机会。且术前化疗使肿瘤周围炎性水肿反应区和新生血管消失，瘤体缩小。新辅助化疗结合保肢手术是肢体骨肉瘤的理想治疗方法，术前有效化疗是保肢术成功的重要方面。新辅助化疗已成为治疗经典型骨肉瘤标准的治疗模式[7]。本组病例随访时间尚不够长，最长时间为5年，其远期生存疗效如何需要进一步随访观察。
在骨肉瘤治疗中，规范的大剂量化疗，恰当的手术入路和良好的外科边界是治疗过程中重要的基础和环节。必须指出的是，骨重建失败并不等于肿瘤治疗的失败，骨重建再完美而肿瘤复发则前功尽弃。因此，严格控制局部复发率和提高生存率应是骨肿瘤专科医生的首要追求目标。