游剑明 沈翰焱 罗玉琛
湛江中心人民医院骨科（湛江 524037）湛江中心人民医院骨科游剑明
【摘要】目的 观察骨巨细胞瘤患者手术治疗的疗效。方法 23例均手术治疗。其中肿瘤切除碘酊、酒精局部灭活骨水泥填塞术14例，肿瘤瘤段切除人工金属假体置换术4例，截肢术2例，肿瘤切除病灶清除术2例，肿瘤刮除植骨术1例。结果 治愈20例，死亡3例。术后随访2年-7年5个月，平均3年6个月。结论 我们提倡GCT采用临床、x线和病理三结合的原则，临床疗效满意。对提高诊断和治疗有很大的价值。
【关键词】骨巨细胞瘤 手术 疗效观察
Clinical observation of operative treatment in giant cell tumor of bone
YOU jian-ming , SHEN han-cen, LUO yu-chen
Department of Orthopaedics,The Zhanjiang medical center
【Abstract】Objective To observe the efficacy of operative treatment for patients with giant cell tumer (GCT) of bone. Methods 23 cases with GCT of bone were treated by operation. Among them, the tumor resection plus local devitalization with tincture iodine,alcohol,and filled by bone cement were in 14 cases. Segmental resection of bone tumor plus focal cleaning 2 cases, tumor curettage plus bone graft 1 case. Results 20 cases were cured. 3 cases died. Postoperative foll-up time was 2 years to 7 years and 5 months., average was 3 years and 6 months. Conclusion Through using combined methods of the clinic, x ray and pathology, it can improve the effects of diagnosis and treatment of GCT. If operative type of GCT can be selected correctly ,it is very important to influence the postoperative prognosis.
【Key words】Giant cell tumor ; Operation; Observation of therapeutic effectiveness.
骨巨细胞瘤是介乎于良性与恶性之间的较常见的肿瘤。我们从1984年5月1999年8月共收治23例骨巨细胞瘤患者，疗效良好。报道如下：
临床资料
1． 一般临床资料：本组23例，其中男16例，女7例。发病年龄14-62岁，平均28岁。好发部位：股骨下段9例，胫骨上段6例，桡骨远端3例，腓骨上端2例，股骨粗隆部1例，第5掌骨1例，跟骨1例。发病时间：病史4月-5年，平均1年。Jaffe 病理分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例。
2． 手术治疗方法：肿瘤切除碘酊、酒精局部灭活骨水泥填塞术14例，肿瘤瘤段切除人工金属假体置换术4例，截肢术2例，肿瘤切除病灶清除术2例，肿瘤刮除植骨术1例。
3． 治疗结果：治愈20例，死亡3例。术后随访2年-7年5个月，平均3年6个月。
讨论
1．骨巨细胞瘤的诊断：作者同意GCT的诊断采用临床、x线和病理三结合的原则。骨巨细胞瘤的早期症状不明显，病灶已存在一定时间。最早出现的症状是局部隐痛。局部疼痛可以是持续性或间歇性。疼痛性质可以是隐痛、也可以是针刺样或刀割样疼痛。疼痛的加剧多在外伤后，休息后则稍缓解。甚至有的发生病理性骨折后才出现疼痛的。有的局部可扪及肿块，局部皮温升高，静脉怒张。
X线表现：X线检查能较早地作出骨巨细胞瘤的诊断。其特征有：骨组织出现溶骨性破坏，瘤组织本身没有成骨能力，无骨质增生。肿瘤为多囊性，蜂窝样或肥皂样的改变，尤其是长骨端偏于一侧的骨皮质变薄和扩大，是X线诊断骨巨细胞瘤的重要依据。
病理检查是骨巨细胞瘤确诊的重要手段。在细胞学方面，肿瘤的特征性成分为多核巨细胞和基质细胞。按Jaffe病理分类：Ⅰ级为良性，Ⅱ级介乎于良性与恶性之间，Ⅲ级为恶性。本组死亡3例，均为Jaffe病理Ⅲ级患者。1例右股骨下段巨大的肿瘤，针刺活检诊断为骨巨细胞瘤，因拒绝截肢手术，行局部刮除＋植骨术，术后９个月发现肺转移死亡。１例右胫骨上段骨巨细胞瘤Ⅲ级，行右股骨中、下段截肢术后４个多月，出现双肺转移死亡。１例为左腓骨上段骨巨细胞瘤Ⅱ级，侵犯软组织，行肿瘤切除＋病灶清除术后６个月，局部复发，第２次病理检查为Ⅲ级，行截肢手术，第２次手术后半年出现双肺转移死亡。所以，我们强调：早期诊断，早期治疗，才能提高治愈率，减少死亡率。首次手术做得彻底，才能减少复发与防止转移。
２．治疗方法的选择：我们认为骨巨细胞瘤的治疗原则是早期诊断，早期治疗，依照病变的位置，肿瘤侵袭的程度与病理分级的不同而采取各异的治疗方法。其手术适应症是：病理诊断为Ⅰ－Ⅱ级骨巨细胞瘤，骨壳比较完整并残留一定厚度者应以局部肿瘤彻底刮除加灭活措施及填充骨腔为止。对于瘤体穿破皮质或软组织，病理分级为Ⅱ－Ⅲ级或Ⅲ级而不适于刮除灭活的骨巨细胞瘤，或手术复发者，可行瘤段切除人工金属置换术。本组用开大骨窗，病灶彻底刮除，碘酊、酒精局部灭活骨水泥填塞的方法治疗１４例，术后最长随访时间为５年，最短时间为３年，无一例复发，近、中期疗效是满意的。此手术方法除了刮除病灶外主要是利用碘酊、酒精局部灭活，利用骨水泥拌成面团，约１０分钟进展到固化期，温度为９０－１０００，持续约５分钟后温度降低，可使残留于腔壁的肿瘤烧灼破坏，以防止或减少肿瘤复发。其手术简单，术后反应少，骨水泥有坚强有硬度有利于患者早期起床活动，关节功能不受影响。本组有４例为肿瘤切除人工假体置换术的患者，其中为第五掌骨骨巨细胞瘤Ⅱ级患者，行肿瘤切除人工假体植入术。术后随访７年，至今无复发，患肢功能好。２例为左股骨下段骨巨细胞瘤患者，瘤段切除＋人工金属假体置换术。术后随访５年，到今亦无复发，但患者只有６０－９００的屈膝功能。还有１例为右股骨粗隆部骨巨细胞瘤患者，在其他医院行肿瘤刮除植骨后8个月复查X光片局部有新的破坏区，且外伤后致病理性骨折。采用肿瘤切除＋人工金属假体置换术后，随访3年6个月，至今无复发，右髋关节功能活动良好。所以，肿瘤切除＋人工金属假体置换术，使患者能避免截肢，保留肢体的长度，能保留关节的活动功能，疗效良好。肿瘤刮除植骨术，术后复发率高。文献报道第一年复发率为29.1%,第五年复发率上升到54.1%,约有10%的骨巨细胞瘤转为恶性〔1〕.国内学者马庆军等对脊柱10例骨巨细胞瘤患者，采用了手术配合放疗或单纯放疗，长期随访，疗效满意。
我们认为：瘤段切除＋人工金属假体置换术，疗效好。肿瘤刮除碘酊、酒精局部灭活骨水泥填塞术，疗效次之。肿瘤刮除植骨术，术后复发率高。GCT的手术类型是影响术后复发的重要因素。
３.骨巨细胞瘤的分级及预后:国内学者吕智等〔３〕采用改良的Ａｇ－ＮＯＲｓ染色技术和ＰＣＮＡ抗体标记对按Jaffe分级的４８例骨巨细胞瘤细胞核进行研究，以探求Jaffe分级方法是否反映骨巨细胞瘤的增生活性。结果显示随病理分级增高，基质细胞内的Ａｇ－ＮＯＲｓ颗粒数均值增加，PCNA阳性表达率有增高的趋势，经卡方检验差别有高度显著性（Ｐ０．０１）。通过研究说明Jaffe三级病理分级方法尽管在临床上有时与骨巨细胞瘤的侵袭性不相一致，但在病理上仍反映了它的细胞增生活性。马兴等应用ＳＰ免疫组织化学法检测Cx43在骨巨细胞瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的表达阳性率分别为５７．１％，３８．９％，１５，１４。随着骨肿瘤恶性程度的增高，Cx43表达阳性率骨肿瘤发生及恶性进展的重要环节和生物学特征；另一方面，对间隙连接蛋白Cx43的研究，将为骨肿瘤的诊断、治疗和进一步的基础理论研究提供了新途径。
虽然骨巨细胞瘤的生物学特性变化很大，很难预测。骨巨细胞瘤是一种可能存在着的原来组织良性或恶性倾向的肿瘤。但我们用临床、Ｘ线和病理三结合的方法进行诊断，如肿瘤级数低，病程长，局部肿瘤不侵犯软组织，没有并发病理性骨折，预后大多数是良好的，反之则差。我们认为，采用三结合的方法，有助于诊断和治疗的选择和预后的测定。
参考文献：
１．过邦辅，凌励立，葛宝丰，编著。上海：科学技术出版社。1985.133-134.
２．马庆军，党耕町，蔡钦林，等。放射治疗在脊柱骨巨细胞瘤治疗中的价值。中华骨科杂志。1997.11:681-683.
３．吕智，刘小丽，刘卓等骨巨细胞瘤Ａｇ－ＮＯＲｓ及PCNA的研究。中华骨科杂志，1996.11(11):703-706.