帕金森病（PD）病人中约70％存在夜间不适症状，约15％患有日间嗜睡（EDS）。疾病的进展、运动并发症的出现以及多种药物的联合应用都与这两组疾病 相关。此外，老化会改变正常的睡眠节律，从而导致EDS。尽管人们已经认识到这些疾病严重影响了病人的生活质量，但目前在治疗方面仍然缺乏大规模的临床试 验，只有一些经验性的治疗方法。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德

       夜间不适症状可分为以下4类：1）PD相关的夜间运动症状，2）与PD治疗药物相关的不适，3）精神症状和4）其它睡眠 障碍。这几类之间是互相重叠、互相影响的。对其中一类的药物治疗有可能会诱发或加重其它几类症状。因此，关于这些疾病的治疗还存在不少争议。下面将分别介 绍这几类症状的表现和治疗。

PD相关的运动症状

       这类症状包括夜间运动不能和异动症、清晨运动不能和异动症、痛性痉挛、震颤和翻身困难。它们反映了患者存在症状的波动（类似白天的“开关”现象和“剂末” 效应），是由于夜间多巴胺剂量不足所致。服左旋多巴缓释片，或晚上服左旋多巴时加用COMT抑制剂可以改善这组症状。长效DA受体激动剂卡麦角林改善夜间 及清晨运动不能和异动症的效果比左旋多巴缓释片更理想。皮下注射小剂量阿朴吗啡也有一些效果，并能增加夜间总体睡眠时间。高频刺激丘脑底核能够改善睡眠结 构、减少夜间的症状波动。

        这类症状还包括夜尿增多和尿失禁。临床医生应该特别注意患者是否存在夜尿增多，因为这会给患者带来极大的不便，而且服用 左旋多巴还会加重这一症状。除了药物治疗，可以先通过调整作息时间来减少夜尿。例如，避免在晚上服用某些药物（如血管扩张剂、利尿剂）、傍晚以后少喝饮 料、入睡前先解小便、或使用安全套型导尿管。如果上述方法无效，服用胆碱能药物（包括低剂量的阿米替林、奥昔布宁和托特罗定）可以降低膀胱的高反应性。但 是这些药物对于PD患者的疗效究竟如何还没有充分的临床资料。另外，还有报道去氨加压素滴鼻能减少PD患者的夜尿。

与PD治疗药物相关的不适和精神症状

       这两类症状包括幻觉、生动的梦境和精神病，都可能与药物治疗相关。抑郁、痴呆和惊恐发作又和PD疾病的进展密切相关。在治疗这两类症状前，医生首先必须了 解患者正在使用的药物和确切的服药时间。可能需要调整的药物有：金刚烷胺、司吉宁、咖啡因、DA受体激动剂、可乐定、阿片类药物和选择性5羟色胺再摄取抑 制剂（SSRIs），因为它们都会影响PD患者的睡眠习惯。金刚烷胺有刺激作用，司吉宁的代谢产物中有安非他明，它们会导致失眠。医生应该首先尝试改变上 述药物的服药时间、减低剂量、必要时停用上述药物。如果仍然没有控制夜间不适和精神症状，再考虑加用非典型精神药物如氯氮平、奥氮平和喹硫平。

       最近的临床研究提示，PD患者中，抑郁、疾病严重程度和睡眠障碍三者之间密切相关。发现并治疗患者的抑郁可以改善其夜间睡眠障碍。常用的药物包括三环类抗 抑郁药（例如阿米替林，10－25mg qN，最大剂量不超过100mg）。SSRI类药物也可选用，但是它们具有兴奋作用，会加重对正常睡眠结构的干扰。

       40％帕金森病病人患有痴呆，其原因可能与睡眠破裂和睡眠-觉醒周期扰乱有关。而且，已有认知功能障碍的患者对代谢性疾 病、脱水、镇静剂、抗帕金森病药（尤其是抗胆碱能药物和金刚烷胺）尤为敏感。所以上述疾病和药物会加重意识模糊和精神病症状，从而加重睡眠障碍。这时，首 先应治疗合并的其它疾病，停用镇静药和抗焦虑药，并减量或停用可能加重认知功能障碍的抗帕金森病药。治疗可选用胆碱酯酶抑制剂（如重酒石酸卡巴拉汀），有 多个小规模开放性临床试验证明其具有较好的疗效。

其它睡眠障碍

       第四类夜间不适症状包括失眠、快动眼（REM）睡眠期行为异常（RBD）、不宁腿综合征（RLS）和周期性下肢运动（PLMs）。失眠和睡眠破碎在PD病 人中很常见。它可能是一种原发的睡眠障碍，也可能与PD的进展、多巴胺能药物的影响有关。保持良好的睡眠习惯对于治疗失眠非常重要。白天尽量不要躺在床 上，应该把卧室作为专门用来休息的房间。避免白天打盹，日间保证光线充足，夜间尽量减少室内的光线，这样有助于维持正常的昼夜生理节律。下午以后就应该避 免喝酒、咖啡、吸烟和吃其它有刺激性的东西。

       RBD和RLS在PD患者中各占20％和43％，也是比较常见的。RBD包括在REM期出现剧烈的动作、烦躁，伤害自己 或身边的人，REM睡眠的低张力期出现阵发性或周期性的肌肉活动。RBD的诊断比较困难，医生必须详细询问照料者病人夜间有无上述情况发生。治疗RBD用 低剂量的氯硝安定通常就有较好的疗效。

       RLS可以是一种原发疾病，也可以是继发于其它疾病（包括帕金森病）的一种症状。已有证据证明，DA受体激动剂（包括培高利特、普拉克索、罗匹尼罗和卡麦 角林）对于原发性RLS有较好疗效，因此也可以作为治疗帕金森病RLS的首选药物，治疗RLS所需剂量比治疗PD运动障碍的剂量略低。其它可用药物还有阿 片类（如可待因 30－60mg qN）和抗惊厥药（如低剂量的氯硝安定）。口服铁剂似乎也能改善RLS。RLS与夜间静坐不能完全不同。夜间静坐不能是由于抗帕金森病药物剂量不足而引起 的一种“剂末现象”，应该通过调整抗帕金森病药物或加用氯氮平来治疗。

       PLMs与RLS密切相关，是另一种常见的症状。和RLS一样，PLMs也可以用DA受体激动剂治疗，提示这两种症状与 神经系统的多巴胺递质减少有关。治疗可选用长效制剂（如卡麦角林或左旋多巴缓释片）、氯硝安定或阿片类药物。三环类抗抑郁药会加重PLMs。应该避免使 用。

日间嗜睡

       日间嗜睡（EDS）是严重影响病人生活质量的一种睡眠障碍。有报道服用左旋多巴和DA受体激动剂会导致睡眠质量下降、睡眠-觉醒周期紊乱和EDS。还有研 究认为，帕金森病可能会损害脑内与控制睡眠-觉醒周期的结构，使得PD患者更容易被药物诱导出现睡眠破裂和嗜睡。事实上，所有抗帕金森病药物都可能干扰睡 眠，其中又以DA受体激动剂出现这种副作用最为常见，可以导致嗜睡和突然入睡。所以医生应该向病人告知这种副作用，以及服药期间开车的风险。

       应该采取一系列措施来控制药物诱导的EDS，包括：1）发现高危患者；2）量表评估（Epworth嗜睡量 表，ESS）；3）改善睡眠习惯；4）调整药物剂量，使之达到起效的最小剂量；5）减量或停用抗组胺药、催眠药和会干扰睡眠觉醒周期的兴奋性药物，或改变 上述药物的服药时间；6）评估可能引起EDS的其它因素，如抑郁。如果采用上述方法EDS仍然不能改善，或者抗帕金森病药物减量后导致PD症状明显加重， 医生才可以考虑使用催醒剂，如莫地非尼。莫地非尼200mg/天能够显著改善PD患者的ESS评分，而没有明显的副作用。

小结

   夜间不适和日间嗜睡都会严重影响病人的生活质量，因而应该受到临床医生更多的关注。同时，应该注意对患者的情况进行整体评估，因为对其中一类症状的药物治 疗有可能会诱发或加重其它几类症状。目前的治疗方法以经验性治疗为主，还需要科学的临床试验来评估它们的有效性和安全性.