歌声与抑郁――中医理论对精神科诊断的意义
北京市朝阳区第三医院
歌声、音乐，易让人联想到的是，欢歌笑语，歌舞升平。这与精神科有什么关系吗？以下就歌声与抑郁的关系谈一下临床的一些体会。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良
一、音乐表达与精神症状
正常人可以用音乐来表达自己的心情，精神疾病患者同样可以选择音乐。躁狂发作的患者经常表现为思维联想障碍，随境转移，情感的高涨，行为的增多，常会因自己的好心情高歌一曲。明•孙一奎《医旨绪余•癫狂痫辨》：“夫狂者，猖狂之谓也。言其病之发，猖厥刚暴，有如《伤寒论》阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾墙上屋，持刀执棍，日夜不止，狎之则笑，忤之则怒，如有邪依附者是也。”在这里，歌声反映出的是患者高涨的心情。除了登高而歌的表现，更主要的是狎之则笑、忤之则怒的易激惹等躁狂的典型表现。
情感比较丰富的人往往倾向于用歌赋和琴声来表达自己的心情，当他们情绪好或者坏的时候，从歌声、琴声中往往能够听出来，故而有古有“知音”之说。我们不是音乐专业的，可能不能听出不同演奏者在同一首乐曲之中表达出的不同的情绪。而情感变化比较强烈的人，其情绪变化会在歌曲、乐曲的选择上表现出不同。躁狂发作患者选择的歌曲一般都是高昂、热烈、快节奏的，而抑郁发作患者选择的歌曲则往往是低沉、悲伤、悠长的。当然这些都是患者症状比较明显时才能够表现出来的。轻症患者可能仅表现为一二脏腑的突出变化，而如果患者症状继续加重，其病变可能会涉及到多个脏腑，表现往往会因症状的加重出现混乱或者变形。比如躁狂患者可能会出现喊叫、歌唱、狂笑、痛哭等的变化多端的症状，而抑郁患者则可能出现不语不动甚至冲动杀人的症状表现。
歌声也能反映出人的脏腑状况，对判断阴阳虚实和脏腑盛衰有帮助。《太清神鉴・卷四・论声》说：“人之性动于心而形于声，故声者气实藏之。气构众虚而成响，内以传意，外以应物。……神清气和，则声温润而圆畅也。神浊气促，则声焦急而轻嘶也。……是以神定于内而气和于外，则声安而言有先后之序，乃无变色也。苟神不安，必气不和，则其言先后失序，醉色杂错，皆是小人薄劣之相也……人之禀五行之形，其声亦有五行之象。故木音高畅，火音焦烈，金音和润，水音圆急，土音沉厚。若与形相生则吉，相克则凶。”
以上所说的歌声是指患者因情感的变化而表现出来的症状，是主动的。而当歌声以其他的方式出现的时候，则可能不同。
二、音乐幻听
精神疾病在诊断时，首先要进行症状学诊断。当我们收集好资料后，要判断是认知、情感、意志行为的哪一部分受损，何种性质的问题。认知过程的障碍是精神科特别是重性精神障碍最突出的问题之一，最常被我们认识到的认知障碍症状包括，感觉障碍、知觉障碍、思维联想障碍、思维内容障碍等。知觉是脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映。听到声音是一个感觉过程，而认识到听到的内容是一个知觉过程。最常见的知觉障碍是幻听。幻听可以对我们判断疾病的性质并最终确定诊断提供很多帮助。我们需要根据症状进行综合判断，但是有时还存在困难，因此对症状的细化分析有很大的意义。
幻听是虚幻的知觉，是精神病人常见症状之―，尤其多见于精神分裂症，还可见于躁狂发作、抑郁障碍、脑器质性精神障碍等疾病。幻听早期可能是少量的，较单调。随着病程和病情的发展，可出现言语性幻听，量逐渐增多，内容逐渐丰富，患者可受幻听的影响，产生一些情感和行为的异常。引起幻听的原因有心理因素，如过度精神紧张、身体某部疾病、听觉中枢障碍或精神病、药物作用、吸食或注射过量麻醉剂、吸食大麻及错食致幻物质、药物过敏等。幻听的生理机制未完全明了。现代临床研究认为，幻听是大脑听觉中枢对信号错误加工的结果。我们面对的并非无声世界，正常人的听觉将内外部的声音信号正确地向听觉中枢传输，幻听者由于听觉中枢出现障碍，将声音信号歪曲或夸张。大脑错误地从记忆中提取声音信息，并放大也会导致幻听。
世界上有一些人正承受着一类幻听，不属于我们常见的范围，是非言语性的，表现为音乐、歌声的音乐幻听。这是一种奇怪的病症，患者犹如在脑中植入了一个随时随地会播放的音乐盒，永无止境，这将他们带入无穷无尽的梦魇之中。它在你清醒的时候不断播放，你不知道接下来会出现什么曲子，有可能从早到晚反复聆听同一首，也有可能会听到一些完全不符合你心境的音乐。
一份精神病理学的专业期刊中（International journal of geriatric psychiatry），Victor Aziz和同事Nick Warner发表了一篇迄今为止对此病症规模最大的研究报告。他们对近2万名老人进行了长达15年的跟踪，共记录到了30例病症。这些患者的平均年龄为78岁，87％为女性，这似乎表明，女性更容易患音乐幻听症。其中，13％患有双侧耳聋，20％为单侧耳聋，对于剩下的2/3的病患，音乐幻听是他们惟一的精神干扰。他们对这些老年患者听到的音乐类型进行了详细的分析，发现有2/3的患者时常听到颂歌。Victor Aziz由此认为患者所听到的音乐可能源自早期生活的记忆，因为这些平均年龄近80的老人在少年时听到最多的就是此类音乐。
音乐是复杂的声音，而又不是语言，但它又带有了一些含义。因此当遇到这种幻听时，医生往往会很茫然。有人认为，精神分裂症发病前的迹象有：①不自主思维；②不自主的往事重演；③白日做梦；④理解障碍；⑤即时记忆丢失；⑥被监视感；⑦被议疑虑；⑧短时音乐幻听；⑨情绪困惑紧迫。但所有这些症状并非精神分裂症所独有，只能作为精神分裂症复发前的预兆。而长时间伴有音乐幻听的患者，有的伴有妄想，大多数不伴有妄想，其他症状不突出，又往往伴有较好的自知力和求治愿望。多数患者被考虑为精神分裂症，但抗精神病药物治疗不理想。很多患者是在多种治疗无效后才重新考虑诊断和改变治疗方案，因此给患者带来的痛苦和经济负担是难以估量的。
本人在临床中接触到第一例音乐幻听是在1995年。患者是一名幼师，当她因为上呼吸道感染住院时，听到了医生在门外向丈夫交代病情的一些模糊内容，便怀疑自己得了重病，周围人都在欺骗自己，丈夫和其他人联合要害自己，解释劝说无效。数天后患者便住到了精神病院，并被诊断为精神分裂症。经过奋乃静联合中药治疗，其妄想消失，但仍存在幻听，表现为无尽无休的音乐，内容为自己既往听到过的歌曲，有悲伤的也有欢快的，不随自己的意愿而改变，医生因而改用氯氮平治疗。我接手后加量到350mg/日，但情况仍没有任何改变，患者反而因住院治疗时间较长开始出现情绪低落。我在氯氮平的基础上加用舒必利改善情绪，逐渐加至600mg/日，患者的幻听和情绪显著改善，但继续加量至800mg/日后，症状再次加重。因而提请病历讨论，重新考虑患者的诊断问题。经讨论，考虑患者是在特定生理心理的情况下出现的妄想，幻听为非言语性，且妄想消失迅速，患者对幻听有自知力，明显的情绪低落，因而变更诊断为“反应性精神病，抑郁状态”，改用阿米替林治疗。经阿米替林系统治疗，患者幻听消失，情绪正常。随访十余年，患者停药时间不超过1年就会复发，最终诊断为“复发性抑郁障碍”，维持阿米替林治疗。此后，我对于音乐幻听加以关注，在精神检查时要询问是否有幻听和幻听的内容、是否为音乐幻听，特别是患者以幻听为主要症状或是就诊的主要原因时。十余年来，接触过许多音乐幻听的病例，患者状况相近，诊断多样，但都不同原因、不同程度地伴有情绪低落，经过本人系统抗抑郁治疗的病例7例，均获好转。通过中西医理论的分析，得出结论：音乐幻听与抑郁情绪密切相关，对抑郁障碍具有一定的诊断意义。
三、脾虚、歌声与抑郁
《素问阴阳应象大论》中指出，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。五脏神受伤，则志意不舒展，精神的外相会发生变化。肝中无魂，则神态昏昧；心中无神，则忘前失后，行事不周；脾中无意，则多疑虑；肺中无魄，则怕事，犹疑不决，患得患失；肾中无志，则好悲笑，行事无度。五行与五脏、五志、五声、五态、五音相对应的关系如下：
五行
五藏
五志
五声
五态
五音
木
肝
怒
呼
讽
角
火
心
喜
笑(言)
肆呼
徵
土
脾
思
歌
歌
宫
金
肺
忧
哭
唱颂
商
水
肾
恐
呻
吟咏
羽