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换一换
脑卒中是临床常见病、多发病，其病死率和致残率均很高，与心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。在我国，脑卒中年发病例超过150万，幸存患者中，25％丧失劳动能力，15％严重残疾。因此，脑卒中后的康复治疗逐渐受到重视并被认为是脑血管病治疗体系中不可缺少的组成部分之一,且认为康复介入越早,患者的功能恢复和整体疗效就越好。针灸、推拿对脑卒中具有很好的疗效。以Bobath技术为主的康复疗法是一种主动的运动再学习过程，能充分挖掘患者康复潜能，同时可以抑制异常运动模式。我们应用针灸、推拿治疗方法与运动疗法、作业治疗相结合，治疗脑梗死患者33例，疗效较好，现报道如下。上海岳阳医院康复科齐瑞
资料与方法
一、临床资料
选取在本院神经内科、急诊科住院的脑梗死患者66例。
入选标准：符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准，第一次发病，经头颅CT或MRI检查证实，年龄在40～80岁，神经功能缺损程度评分为8～35分，发病72h－14d，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）评分>8，生命体征稳定且自愿加入试验者。排除标准：严重合并症(包括心梗、心衰、肝肾功能不全、消化道出血、重度痴呆、精神病等)，被确诊患有恶性肿瘤，已经或正在进行其他临床试验者。
将符合上述入选标准的患者，按随机原则分为康复组和对照组，每组33例,康复组男18例，女15例；年龄68.76±9.70；左侧瘫痪19例，右侧14例；病程6.27±3.42d；既往史评分5.85±1.73；伴发病评分4.58±2.56。对照组男17例，女16例；年龄70.30±8.11；左侧瘫痪21例，右侧12例；病程5.52±2.83d；既往史评分5.64±1.97；伴发病评分4.67±2.63。两组经统计学处理，差异无显著性意义（P0.05），具有可比性。
二、治疗方法
1、药物治疗：对照组和康复组在入组后即采用相同的药物治疗方案，参照上海市《内科诊疗常规》中脑血管疾病治疗规范，制定药物治疗方案。具体有一般治疗（包括调整血压、高颅压治疗、保证营养、维持水电解质平衡、防治感染、控制血糖、加强护理等）；抗血小板聚集；脑保护剂；中药活血化瘀、醒脑剂治疗；改善微循环等。
2、康复治疗：对照组主要采用药物治疗，但不限制针灸、推拿、康复训练、自我锻炼等方法治疗。康复组则在药物治疗基础上，采用综合分期康复方案早期介入进行治疗。主要内容有：
弛缓期：相当于BrunnstromⅠ-Ⅱ期。患者的偏瘫侧肢体主要表现为弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩,或仅出现轻微的联合反应。此时进行早期康复治疗，针刺采取头针及体穴曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲等治疗，手法及运动疗法进行维持关节活动度、促进肌肉收缩为主，同时进行正确的床上卧位、床上体位变换、体位性低血压的适应性训练等。
痉挛期：相当于BrunnstromⅡ-Ⅲ期。患者可表现出明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛，针刺头穴取顶颞前斜线、百会，上肢取伸肌侧穴位为主、下肢取屈肌侧穴位为主治疗；手法及运动疗法进行上肢、躯干、下肢部的抗痉挛治疗；训练以卧位到坐位训练、上肢负重训练、坐位平衡训练、坐位到立位训练等方法为主。
相对恢复期：相当于相当于BrunnstromⅣ-Ⅴ期。此期患者出现分离运动，可以使用患肢，此期的康复方法是针对某些后遗症状而采取相应的针灸、手法及运动疗法的个体化治疗。训练立位平衡和步行为主。
三、评定方法
1、日常生活活动能力评定：采用改良Barthel指数（Barther Index,BI）。
2、临床神经功能缺损程度：采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准评定。
3、运动功能评定：采用简化四肢Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment,FMA)。
以上3种评定均在入组和治疗3周后各评定1次。
4、治疗组和对照组疗效比较：根据第四届全国脑血管学术会议通过的脑卒中患者临床疗效评定标准判定,比较两组在治疗3周后的疗效。
四、统计学分析
符合正态分布的计量资料用t检验，不符合正态分布的计量资料用秩和检验;计数资料采用χ2检验。数据用（ ±S）表示，采用SPSS11.0统计软件处理。P0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、2组患者治疗前、治疗后3周BI、神经功能缺损评分及FMA评分比较
经过3周治疗，与治疗前比较，康复组和对照组的BI、上、下肢FMA评分均有所增加（P0.001），神经功能缺损评分减低（P0.001）。康复组治疗前后BI增分值（差值）、上肢FMA增分值（差值）较对照组大（P0.05），神经功能缺损评分减分值（差值）较对照组小，康复组下肢FMA增分值（差值）与对照组比较有增大趋势，但无统计学意义（见表1）。
表1.2组患者治疗前、治疗后3周BI、神经功能缺损评分及FMA评分比较
组别
例数
BI
神经功能缺损评分
上肢FMA
下肢FMA
康复组
33
治疗前
43.33±24.29
16.85±8.06
29.91±21.31
22.42±8.99
治疗3周后
65.61±26.3a
9.36±7.81 a
43.76±22.41 a
28.12±6.81 a
治疗前后差值
22.27±11.73b
7.48±2.86c
13.85±12.20 b
5.70±4.48
对照组
33
治疗前
45.15±24.86
15.55±7.40
34.36±24.41
21.70±9.65
治疗3周后
61.06±27.92a
10.91±6.99 a
41.18±24.24 a
26.58±7.79 a
治疗前后差值
15.91±10.34
4.64±2.6
6.82±6.55
4.88±4.88
注：和组内治疗前比较，a P0.001;和对照组比较，b P0.05，c P0.001。
二、2组疗效比较
表2 2组治疗3周后疗效比较
组别
痊愈
好转
进步
无变化
恶化
总有效率(%)
康复组
4
17
9
3
0
90．9b
对照组
1
10
16
5
1
81．8
注：b和对照组比较,P0.05。
经过3周治疗，康复组总有效率为90.9%，对照组为81.8%，两组比较P0.05（见表2）。
讨 论
研究表明，90%的神经学上的恢复出现在脑卒中后3个月内。目前普遍认为康复治疗介入的时间越早，神经功能恢复越好。因此主张在脑卒中发病后只要神志清楚，GCS＞8分，生命体征平稳，48小时内神经系统症状不再加重即可开始康复治疗。Musicco认为脑卒中发病后一周内康复治疗较发病2-3周或1个月后开始康复治疗有较好的预后。本研究选择72小时至14天内进行康复治疗，临床上没有发现不良反应，病人的依存性也比较好。
中枢神经损伤后，在一定的条件下会进行功能重组而发挥代偿作用，此即脑的可塑性。研究发现，自然发生的大脑功能重组是有限的，功能训练则是极为重要的因素之一。本研究采用中西医结合综合手段早期介入治疗脑梗死患者，结果显示，经过3周治疗，与治疗前比较，康复组和对照组的BI、神经功能缺损评分、Fugl-Meyer上、下肢运动功能评分均有所改善，差异有统计学意义。而康复组和对照组治疗前后BI增分值、神经功能缺损程度减分值、Fugl-Meyer上肢运动功能增分值的差异亦有统计学意义。说明虽然入组后3周内两组的上述指标均有改善，但康复组的改善较对照组更加显著。表明早期介入综合康复对ADL的改善、神经功能恢复及上肢运动功能均有明显的促进作用。康复组的Fugl-Meyer下肢运动功能增分值与对照组比较有增加趋势，但无统计学意义。说明中西医结合综合康复治疗对上肢运动功能恢复的作用比下肢运动功能恢复作用更加明显。这与国内徐本华等人的研究结果一致。这一方面可能与上肢占运动区皮层面积大，急性脑卒中偏瘫患者多数上肢重于下肢有关。另一方面，患者偏瘫后都进行自我锻炼，但往往重视行走训练而忽视上肢的功能康复，康复组恰恰上下肢都给予全面康复，因此两组下肢运动功能恢复效果差别不明显，而上肢恢复差别明显。
本研究在弛缓期选择头部和四肢穴位进行针刺和推拿，既可以改善大脑血液循环，促进脑卒中后半暗区细胞功能的恢复，又能增加感觉信息的输入，促进潜伏通路及休眠突触的活化。同时进行四肢各关节被动关节活动度训练，可以防止关节挛缩、强直等。早期即进行一些患者能够耐受的主动运动训练，如Bobath训练和桥式运动训练。目的是尽早进行改善运动功能的训练，促进大脑功能重组，并且防止严重影响康复进程的并发症发生。
进入痉挛期时，本研究在针刺、推拿选穴上根据上肢易出现屈肌痉挛，下肢易出现伸肌痉挛及足内翻、下垂等特点，结合生物力学原理，选取拮抗肌侧穴位为主，通过刺激拮抗肌上的穴位，加上以Bobath技术为主的主动训练和作业治疗，抑制拮抗肌群的张力，诱发弱势肌肉的收缩，可以充分挖掘患者恢复潜能，抑制异常运动模式，促进正常运动模式的建立。因此能使神经功能的恢复朝着正确的方向发展，使患者得到及时有效的康复。
对恢复期的患者，其康复的主要目的是提高肢体运动的速度、准确度以及运动的持久性。此时针灸、推拿主要针对存在的后遗症进行进一步治疗，康复训练则以步行训练、环境适应训练和作业治疗为主。
本研究结果显示，经过3周治疗，康复组总有效率为90.9%，对照组为81.8%，两组比较P0.05。可见，综合康复对脑梗死的治疗效果优于不进行综合康复者，因此值得推广应用。但根据目前的医疗体制和现状，早期患者大多在神经内科住院，对于大面积推广仍有困难。因此，我们要大力宣传早期介入综合康复治疗脑卒中的必要性，让更多的患者乃至医务工作者了解综合康复的意义，让患者尽早接受正规的康复治疗，减少致残率，提高生活质量。
