董长征  赵文清 李文玲 

　　[关键词] 癫B  术前评估  外科治疗

　　癫B(Epilepsy)是一种常见且起因比较复杂的慢性临床症候群，是以大脑神经元反复性、突发性异常放电为特征的脑功能障碍性疾病。

　　据统计, 目前在我国, 癫B的发病率在3.5‰―4.8‰,每年新发癫B病人约有30余万人。虽然抗癫B药物可使70%―80%病人的发病得到控制或发作减少,但仍有20% 左右的癫B病人不能被药物所控制,或因药物毒副作用无法用药而成为顽固性癫B[1]。近年来,随着致B灶定位技术以及神经影像技术的不断发展,癫B外科在治疗顽固性癫B方面取得了可喜的成果,本文仅就癫B的术前评估、外科治疗现状和未来展望进行综述。河北省人民医院功能神经外科董长征

　　1   癫B手术的术前评估

　　1.1 初期评估（phase－1）――非侵袭性检查(noninvasive studies)

　　1.1.1临床评估 详细询问病史和直接观察有关癫B发作的症状（必要时可减少抗癫B药），包括神经系统检查和视野检查。对病史的询问，尤其是追问患者的起病原因及第一次发作情况均有助于致G病灶的定位。

　　1.1.2 神经心理学评价常规行：①韦氏智力测验（WAIS）；②H－R（Halstead－Reitan）成套试验；③临床记忆量表评测；④颈动脉Amytal试验评估语言优势半球和估价记忆功能，于颞叶切除或大脑半球切除前进行。

　　1.1.3 脑电图（EEG）检查G性放电是癫B发作的病理基础，EEG检查探明G性放电（棘波）的起始部位是确定致G灶的最确切依据。

　　头皮脑电图（EEG）：常规EEG确定癫B性质的阳性率为30―50%,应用诱发试验，延长记录时间等可使阳性率大为提高。常规脑电图还可以初步判断癫B的类型，并且有助于癫B外科的术前定位、术后疗效的判定等。

　　24h EEG监测：该系统由记录与回放两部分组成，为便携式，可挂在患者腰间，与头部的记录电极相连，不影响正常活动。记录结果可经回放系统进行分析。这种监测可发现临床或亚临床发作，昼夜连续记录常可发现G灶区的G性放电。

　　视频脑电图监测（VEEG）:该技术将长程脑电记录与视频相结合，把患者EEG与发作时局部、全身表现的过程同步记录下来，医师可反复从屏幕上直视发作过程与EEG记录全程，能更精细分析临床事件与相对应的脑电图的关系，明显提高癫B的临床诊断及分类水平，尤其适用于临床反复发作的癫B[2]。

　　1.1.4 解剖影像学检查由于多数顽固性癫B的致G灶都有病理学改变的基础，故解剖影像学检查非常重要。

　　CT检查的阳性率通常在30％以上，主要病变有：半球或局部的脑萎缩、脑穿通畸形、颞叶发育不全、灰质异位、脑局部软化灶等。

　　MRI分辨率优于CT，可进一步提高阳性检出率。通过垂直于颞叶纵轴的冠状扫描，还可行海马体积测量，配合Flair成像，可明显提高海马硬化的诊断率。

　　磁共振波谱（MRS）：是一新兴无创性检查手段,已应用于癫B的诊断及疗效评价[3]。与MRI及PET相比,MRS 可更敏感的发现癫B灶。目前, 氢质子磁共振波谱（1H-MRS）应用最广泛, 1H-MRS可以连续无创伤的测定局部脑区代谢物质的浓度，这些与癫B生化改变密切相关的物质是N－乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、胆碱（Cho）、谷氨酸（Glu）、γ－氨基丁酸（GABA）.颞叶癫B患者病灶内NAA浓度、NAA/(Cho+Cr)比值明显降低, 部分单侧病灶患者会出现双侧NAA改变,是继发还是原发仍有争议;全面发作性癫B患者额叶或丘脑也出现NAA/ (Cho+Cr)比值降低。总之,MRS可在生化代谢水平来反映和评价癫B灶,为术中癫B灶定位、定侧提供必要的帮助，已显示出极大地临床应用价值。

　　1.1.5 功能影像学检查因癫B属于脑功能性疾病，对致G灶定位困难者实施脑功能影像学检查十分必要，其阳性率可达70％以上。

　　单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：SPECT通过静脉注射99Tc－HMPAO, 收集γ射线，观察脑组织血流变化而间接反映脑代谢状况，从而得出脑功能影像。扫描后得到的图像是三维的可以通过各种断层来显示脑的血流分布情况，显示致G灶的具体位置、大小与形态，为手术提供极有价值的信息。

　　正电子发射计算机断层扫描（PET）: PET是用18F 标记的葡萄糖作为示踪剂的，它直接参与脑代谢，可以直接反映脑代谢情况，较SPECT更为敏感，而且分辨率较高，目前已应用于临床。                                               

　　1.1.6 脑磁图（MEG）及脑电偶极子定位法（DLM）

　　脑磁图（MEG）是测定神经元兴奋时产生电流所伴随的磁场变化的一种无侵袭性测定脑电活动的方法。它是新近用于临床的一种技术，用途较广泛，主要用于难治性癫B的发生源定位，即致G灶定位研究。MEG具有毫米级的空间分辨率及毫秒级的时间分辨率，脑磁通过头部各层组织时不被衰减、扭曲，因而在致G灶发放的定位上准确度很高[4]，MEG高达1ms的时间分辨率可将原发灶放电和镜灶区分开来，这是普通头皮EEG、VEEG等检查难以做到的。颞叶癫B在EEG上常发现双侧G样放电，往往难以区分何侧为原发，何侧为镜灶。利用MEG高时间分辨率则易将镜灶区分开来。MEG表现出对颞叶新皮质癫B特别有效，定位符合率达90％以上。

　　脑电偶极子定位法（DLM）是借助于电子计算机技术，通过数学模式对从脑表面记录到的信号进行三维处理，从而确定皮质及其深部G性放电的立体形态；由于DLM利用信号时限差技术对时间进程的分辨精度可达毫秒级，因此DLM可以精确判定出电位是否为起源性电位活动、在起源脑区的位置以及活动瞬间的关系，为手术提供极有价值的信息[5]。

　　1.2 第二期评估（phase－2）――侵袭性监测（invasive monitoring）

　　1.2.1 硬膜下条状电极植入监测EEG   应用硬膜下皮质电极可探测到1cm范围内皮质的异常放电情况，尤其是可记录到癫B发作初始期脑电信号的细微变化、异常放电形式和扩散特征，对准确判断致B灶尤其位于纵裂、颅底等隐蔽部位的致B灶具有重要的意义。

　　1.2.2 颅内深部电极EEG 用于记录深部结构的电活动，如海马、杏仁核或深部病变，适用于①影像学所见病灶与头皮EEG定位不一致；②颞叶癫B不能定侧，或一侧广泛异常放电需要确定范围，③致B灶与功能区关系密切，需术前确定功能区，设计精确切除方案[6]。

　　1.2.3 皮层脑电图(ECoG) 开颅行癫B灶切除手术的患者应常规进行。术中皮层脑电图与头皮脑电相比，它可以连续监测皮层脑电状况,振幅比头皮脑电大10倍,显示棘波清楚。由于它直接记录了大脑皮层表面的电活动,从而使定位更加精确,有助于术者确定致B灶的部位和切除范围[7]。

　　2   目前常用的外科手术方法

　　2.1 脑皮质切除术（ cerebral cortical resection）

　　这是目前手术治疗局灶性癫B最基本的方法，其目的是切除产B灶，手术疗效与致B灶的精确定位及切除范围密切相关。

　　适应证：⑴局限性癫B发作、致B灶肯定；⑵临床EEG和影像学检查结果一致；⑶手术切除后不致产生严重神经功能障碍。

　　而局限性癫B客观证据不足，癫B灶分散者及不能在局麻下长期合作者不宜进行此手术。术中行脑皮质电图检查，必要时行深部电极描记，限制功能区切除范围，尽量将B灶完整切除。术后抗癫B药物维持2年，定期复查脑电图，若无癫B发作，脑电图示癫B波消失，视病情逐渐减量直至停药。

　　2.2 前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy，ATL）

　　这是治疗前颞叶癫B的一种经典的手术方法。疗效肯定，效果最好，Anna Kelemen 等[8]分析了94例ATL术后病人的癫B控制情况，平均随访6.1年，87％病人术后2年内无癫B发作。

　　适应证：（1）一侧颞叶癫B，表现为精神运动或大发作类型的癫B发作；（2）电生理反复验证确定致B灶位于一侧颞叶前部或主要位于一侧；（3）临床，EEG和影像学一致者（CT、MRI、SPECT等）。

　　一般认为颞叶前2/3的切除范围在颞极后4.5―5.5cm，最多不超过Labbe静脉，同时切除杏仁核和海马前部。主半球颞叶切除后，空间感觉及记忆能力明显提高，而非主半球颞叶切除后语言、智商和记忆能力的进步则更为显著。

　　2.3 选择性杏仁核、海马切除术（selective amygdalohippocampectomy,SAH）

　　通过对颞叶癫B发生机制的不断研究，发现颞叶癫B的致B灶主要位于边缘系统的杏仁核、海马、海马旁回，Wieser和Yasargil在1982年利用显微外科技术，成功切除了上述结构，取得了良好的效果。

　　适应证：（1）一侧颞叶内侧基底部结构起源的癫B发作，并有典型的临床先兆和症状；（2）癫B发作起源于常规手术不能切除的部位;（3）对侧海马功能完整；（4）颞叶内侧基底部结构有形态学病变存在。SAH手术入路有多种，经侧裂入路是目前最常用的术式。此手术损伤颞叶范围较小，操作方便，且保留了颞叶外侧的视觉和语言功能，具有较大的实用价值。

　　2.4 大脑半球切除术(hemispherectomy)

　　适应于婴儿偏瘫伴顽固性癫B，Sturge-Weber综合征（脑面血管瘤病），半侧巨颅症，Rasmussen综合征的病人。患儿一般应在10岁以前手术，全切除整块取出病损侧大脑半球，保留基底核和丘脑。但经典的大脑半球切除术因同侧巨大残腔易并发颅内出血、含铁血黄素沉积症,现已少用。取而代之的是功能性大脑半球切除术（functional hemispherectomy）。它是指功能上达到全切,但解剖上半球为次全切,保留了病损侧半球的额极、枕叶和岛叶,但功能性离断其相互间及对侧半球的联系纤维。术后患儿功能区发生转移、重塑；肢体障碍得到改善。Richard A. Prayson MD[9]等对12例婴儿偏瘫伴顽固性癫B患儿行功能性大脑半球切除术,平均随访38.8个月,术后76.2％患者发作消失或近乎消失。

　　2.5 胼胝体切开术（corpus callosotomy）

　　为非致B灶切除术，其目的是阻断大脑半球间B性放电的扩散，变难治性癫B为可治性癫B。Atsuko Matsuo等[10]报道: 胼胝体切开术作用机制是减少了癫B的发作频率和严重程度,而不是将发作形式从全身性转化为部分性发作。

　　它适用于（1）额叶癫B或多灶性癫B，不能行手术切除致B者；（2）全身性强直发作、跌倒发作、强直性癫B发作者；（3）EEG示两侧弥漫性癫B放电或位于一侧半球放电者。目前多主张一期采用胼胝体前部切开术,无效时再二期手术切开胼胝体后部。主要并发症有急性失连接综合征、裂脑综合征、后部失连接综合征,部分症状为一过性。

　　2.6 多处软脑膜下横纤维切断术(multiple subpial transection，MST)

　　此术式为Morrell及其同事于1989年首次报道[11]。适用于癫B灶位于主要皮质功能区、不能行皮质癫B灶切除时，如位于中央前后回、Broca区、Wernicke区、角回和缘上回的病灶。这种术式能有效控制癫B发作，并发症少。刘宗惠等对116例难治性癫B患者施行MST，随访l―5年，手术治疗显效率为82%，癫B发作完全控制率达62%。Xiaoping Ma等[12]应用MST联合病灶切除术对顽固性癫B持续状态病人进行治疗，取得了满意的效果，并指出MST是治疗顽固性癫B持续状态患者优先使用的主要术式之一。但不足之处是此手术只适用于可显露的大脑凸面部分的B灶，对脑沟深部的癫B灶难以处理。

　　2.7 迷走神经刺激术(vagus nerve stimulation,VNS)

　　为一种新的治疗顽固性癫B的方法.它是将一脉冲发射器（model 100 NEP generator）置入病人胸前皮下组织内，其电极与迷走神经相连，进行间歇性迷走神经刺激以控制癫B发作的一种手段。目前,欧美许多国家将VNS列为常规治疗方法之一,主要用于手术困难或手术治疗失败的癫B患者,其显效率在50%以上 [13]。 DeGiorgio C等[14]认为VNS是治疗顽固性癫B的一种有效手段。

　　其作用原理是手术通过颈部小切口,将一螺旋电极环绕置于迷走神经周围,电极通过导线与置于胸部皮下的“发生器”相连,“发生器”每5―10ｍｉｎ发出微小电流通过电极刺激迷走神经,这种刺激能控制脑B灶的放电。Ramsay等人（1994）分析了67例病人的治疗效果，认为副作用是暂时的，仅在刺激时出现，一般均在病人能耐受的范围内。主要包括：刺激时的声嘶、咽喉部的轻微刺痛（37.5％），喉痛（12.5%）,咳嗽（9％），颈部刺激感（5.4％）。

　　2.8 慢性小脑刺激术(chronic cerebellar stimulation,CCS)

　　1973年Cooper发现刺激小脑对大脑及脊髓神经活动产生明显的抑制作用，并可抑制试验性慢性癫B和大脑皮质诱发活动，于是首创慢性小脑电刺激治疗癫B获得成功。此手术主要适用于顽固性癫B，确定有异常的EEG、智商达70以上，已排除颅内占位性病者。它对源于边缘系统的全身或局部癫B效果最明显，但对运动感觉皮质的局灶性癫B无效。是一种相对安全、有效和非破坏性手术，术后75％的患者发作消失或明显减少。Velasco F等[15]通过对5例行CCS的顽固性癫B发作患者双盲随机研究表明:对于长期控制运动性癫B发作来说,CCS是一种安全有效的电刺激治疗方法,尤其对全身性强直阵挛发作更为有效。

　　3   癫B外科治疗的未来展望  

　　3.1 癫B的基因疗法（genetic therapy）

　　    随着现代分子生物学技术和基因工程技术的不断发展,癫B的基因疗法逐渐引起人们的广泛关注,为癫B外科治疗开辟了新的途径。Thompson  KW等[16]通过基因整合技术，使能分泌抑制性神经递质gamma-aminob.utyric acid (GABA)的细胞，移植到颞叶癫B动物模型脑内的质核团，术后3天检测视频脑电,发现手术组动物比对照组棘波放电明显减少,这些数据证明经过基因整合过的细胞,当被移植到致B动物脑神经核团后,其分泌的抑制性信使物质即可阻止脑内癫B样发放的扩散，使其局限化，从而达到治疗癫B的目的。癫B相关基因可人为得到调控,这一事实使临床个体化治疗癫B患者成为可能。这已在动物试验中得到证实，但应用于临床尚需进一步研究探讨。

　　3.2神经导航器指导的癫B手术(epilepsy surgery aided by neuronavigator)

　　导航就是在无框架立体定向图像下引导颅内手术，实时显示手术部位的三维CT/MR图像，在监视屏幕上和显微镜下跟踪病变与脑结构及手术器械达到的部位。Olivier等用于癫B手术200例，术中可精确地认清颞叶外侧皮质及海马切除界线，测定胼胝体的长度，并可埋藏深电极等使技术操作变得容易。Der-Yang Cho MD[17]等应用神经导航器结合术中ECoG癫B灶定位开颅治疗了46例难治性颞叶癫B患者,术后95%患者癫B发作得到满意控制,93%患者病灶得到完全切除,证实神经导航器在癫B微创外科中是一种安全、有效的辅助手段。

　　3.3立体定向射频毁损术（stereotactic operation）

　　这是一种微侵袭的手术方法，适用于（1）全身性原发性癫B灶；（2）颞叶癫B灶伴攻击行为者；（3）不能做典型病灶切除的患者。用于治疗癫B，主要是通过毁损脑深部的原发性致B灶或阻断经典癫B发作的传播通路，以达到其抗癫B的作用。选择的破坏灶主要有杏仁核、Forel H区、丘脑及内囊，效果较肯定的是杏仁核毁损术和Forel H区毁损术。

　　杏仁核毁损术主要用于治疗具有精神症状（破坏行为）的癫B患者，使其攻击行为减轻，而控制癫B发作为次要目的，一般认为，单破坏杏仁核外侧核群效果较差，扩大毁损灶、包括Ammon角、海马回效果较好；Forel H区位于癫B放电传播的要道，原发性癫B灶做双侧毁损，局限性癫B可做病灶下侧毁损。

　　3.4 磁源性影像（magnetic source imaging,MSI）指导的伽玛刀手术

　　伽玛刀手术（gamma knife surgery）治疗癫B是近几年来癫B治疗领域一个新的亮点，它克服了既往开颅手术创伤大、受骨窗限制、并发症高的缺点，在治疗癫B方面显示了微创不开颅、效果好、并发症少的优点，开辟了一条新的道路。

　　伽玛刀手术治疗癫B的效果是肯定的，文献报道：伽玛刀手术治疗动静脉畸形合并癫B发作的患者，治疗后早期畸形血管团未消失，癫B发作已停止或减轻[18]。Regis[19]报道了伽玛刀手术治疗颞叶癫B的一项历时8年的多中心前瞻性研究的结果，显示颞叶致B灶经23―25Gy剂量照射后65％的病人发作停止，平均起效时间是6月―2年，取得了较好的疗效。

　　由于术前无创性致B灶定位的准确性较低，术中不能行电生理校正靶点，伽玛刀手术治疗功能区癫B的临床应用受到了限制，脑磁图（magnetoencephalogram,MEG）作为一种新兴的能够准确定位致B灶的仪器，通过计算机将MEG获得的神经生理学资料和MRI提供的解剖学结构相融合，形成磁源性影像（MSI），在不开颅的条件下可同时准确定位致B灶和脑功能区[20]，使应用伽玛刀手术不开颅切除致B灶并保留有效的功能区成为可能。我们相信：磁源性影像指导伽玛刀手术将是治疗难治性功能区癫B未来发展的一个方向。

　　4 小结

　　癫B的发病原因及发病机制非常复杂,目前,还没有任何一种术式可以治疗所有的癫B病人,而癫B手术成功的关键之一就是适应症的正确选择及准确的术前评估，因此，只有慎重选择手术适应症，才能达到好的治疗效果。随着对癫B发病机制研究的深入和功能性神经影像学的发展,立体定向放射外科、神经导航手术等新技术在癫B外科领域里的临床应用,技术将更加成熟；但是，能否在不久的将来，用基因治疗的方法来解决癫B领域的难题，尚需更加深入的基础与临床研究。

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