一、发病情况

　　股骨头坏死是一令患者害怕、医生头痛的疾病。它由创伤和非创伤两大原因引起，前者主要由股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位等造成，而后者在我国主要由皮质类固醇的应用及大量饮酒两大原因导致。非创伤性股骨头坏死主要累及20=50岁的青壮年，约80％左右患者为双侧发病。

对该病自然病史的研究表明，未经有效治疗约80％的股骨头坏死会在在0.5-3年内出现股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷(新月征阳性)，则87％的髋关节会在24月内进展到需行人工关节的程度，因此对家庭、社会危害都很大。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测，因此尽可能保存患者自身关节非常重要，早期诊断和科学治疗是提高保存关节治疗疗效的关键。

　　二、股骨头坏死的危险因素及临床表现

　　股骨头坏死患者中有约70％的患者有明确的致病因素，这些致病因素包括：使用激素史、长期大量饮酒史、髋部或身体其余部位(如颅脑、脊柱)外伤史、免疫结缔组织病史、身体其余部位或对侧已确诊有骨坏死等。一侧已确诊有股骨头坏死的，对侧出现股骨头坏死的可能性为50％-80％。其它一些与股骨头坏死有关的因素有血液系统疾病、高雪氏病、减压病、慢性胰腺炎、慢性肾病、糖尿病、中毒性休克和内毒素反应等。有这些致病因素的人群为股骨头坏死高危人群。这一人群中如出现髋部不适，应想到股骨头坏死。

　　早期的股骨头坏死病人常无明显的髋部症状，大多数病人只偶尔感到髋部及大腿周围至膝关节上方有酸胀不适，长距离行走、长时间负重时症状加重，出现跛行，但一般休息后可缓解。有的病人出现夜间痛，是缺血的典型表现。

　　因症状不重，又无特殊性，易被病人和医生忽略而耽误病情。门诊上常看到初诊的病人即表现为较严重的股骨头坏死，有的甚至股骨头塌陷、变形。早期股骨头坏死病人体检时往往无明显的异常体征，但下肢强力内旋或外展时常诱发髋部疼痛。

　　三、影像学检查

　　1、X线检查：早期股骨头坏死的X线检查一般无明显异常，但在高质量的X线片上有时可见到股骨头内骨小梁条纹不清，有斑点状高密度和/或低密度交错混杂的病灶、稍晚些的病变会出现被高密度的分界线包裹的低密度病灶。再晚些的则可见到软骨下骨的吸收，出现新月征(CrescentSign)。新月征的出现说明软骨下骨的吸收消失，软骨失去支撑，如不采取有效治疗，将很快出现头的塌陷变扁。新月征因此可被看作是早、晚期股骨头坏死的分界线。

　　2、放射性核素骨扫描和单光子发射计算机体层摄影(SPECT)骨扫描：是一敏感性很高而特异性较低的重要的筛选性检查，因它反映的是病变部位细胞代谢水平的变化，故在疾病的初期(症状出现后的最初几天)即可显示异常信号，而这时X线检查常是阴性的。因此，它对骨坏死的早期诊断及筛选有重要的意义。

　　骨坏死的早期，病灶区缺血，骨扫描呈低吸收信号，接着，由于坏死组织引起周围正常组织炎症反应和毛细血管增生，在低吸收信号病灶的边缘出现高吸收信号环。有人形象地称之为“热中有冷”(Coldin Hot)。这是骨坏死的特征性骨扫描表现，即出现这一骨扫描信号就可诊断股骨头坏死。

　　3、磁共振成像：MRI是根据细胞和组织内的含水量进行分辨的，故在疾病的早期，缺血引起细胞代谢障碍，致使细胞组织水肿变性时，MRI即可显示出病变区，因此，其敏感性毫不低于骨扫描。MRI还可以采用不同的时像、不同的层面、不同的角度来显示病灶，所以其准确性很高。

　　早期的股骨头坏死在MRI片T1像上可见一条低密度线，这实际上是正常骨与坏死骨的分界线。而T2像上可见低密度线内还有一高密度线，这一高密度线实际上是增生性肉芽组织带，因其含水量高，故在T1像上是低信号，而在T2像上是高信号。人们习惯上将T2像上的这一信号特点称为“双线征”，这是股骨头坏死的特征性MRI表现。MRI还可显示病灶的部位和范围，为选定治疗方法，确定治疗方案提供依据。同时由于其能将骨内较细微的变化显示出来，故可用于评价某一治疗方法的效果。

　　四、股骨头坏死诊断标准

　　1、Montand Hungerford标准

　　（1）特异性指标

　　(1)股骨头塌陷；

　　(2)软骨下骨低密度线(新月征)；

　　(3)股骨头前内侧出现死骨；

　　(4)骨扫描呈现被高密度影包绕的低密度影，即热中有冷；

　　(5)MRI的T2像上出现双线征；

　　(6)骨活检见区域性骨小梁坏死，骨细胞隐窝空虚。

　　（2）非特异性指标

　　(1)股骨头塌陷伴关节间隙狭窄；

　　(2)股骨头内出现斑点状低密度影或高密度影；

　　(3)骨扫描显示高吸收信号；

　　(4)MRI检查显示骨髓水肿或纤维化信号；

　　(5)髋关节活动疼痛、X线检查无异常；

　　(6)有长期过度饮酒或使用激素史；

　　(7)骨活检显示非特异性病变，提示骨髓水肿或纤维化。

　　2、主要征象

　　（1）放射线检查

　　①股骨头塌陷；

　　②股骨头内有硬化带(分界线)；

　　③股骨头软骨下新月征，无关节间隙狭窄，无髋臼变形；

　　（2）实验室检查

　　①放射性核素骨扫描阳性(热中有冷ColdinHot)；

　　②髓芯活检证实有骨坏死。

　　3、次要征象

　　（1）放射线检查

　　①股骨头塌陷伴关节间隙变窄；

　　②股骨头内有囊性病灶或低密度、高密度混合病灶；

　　③股骨头的承重面变平。

　　（2）实验室检查

　　①骨扫描见热或冷区；

　　②MRI上见低密度区；

　　（3）临床体征

　　①步行或站立时髋或大腿疼痛；

　　②有激素治疗或长期饮酒史。

　　4、ANFH诊断：2条或2长以上主要征象。

　　5、ANFH可能：一条主要征象或4条以上次要征象(至少一条放射学征象)。

　　6、排除肿瘤或炎性病变。

　　五、股骨头坏死的分期方法

　　股骨头坏死一旦出现X线片改变后，就会不断发展、恶化，最后破坏股骨头与髋关节。1973年Marcus首先根据病情变化规律，从轻到种，提出股骨头坏死的影象学分期方法。在此基础上后来出现多种修改方法，目前使用较多的三种方法为Ficat分期、Steinberg分期与ARCO分期，分期的目的是帮助选择合适的治疗方法。

　　Ficat分期

　　1、0期无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；

2、I期有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常；

3、IIa期(过度期)有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折；

4、III期有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征(软骨下塌陷)或/和软骨下骨台阶样塌陷；

5、IV期有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。