在中国，把治疗与精神心理相关的疾病或障碍的医生，称为心理医生，并且在很多年前就有一本大众读物，称为《心理医生》，并不是专业期刊，但为普及心理学知识，促进心理健康起到了积极的推动作用。但是在心理学不断普及，心理治疗的需求不断增长的当代中国，人们对心理医生的认识和选择还存在很多困惑，经常搞不清如何选择适合自己的心理医生，不知到哪里去找心理医生，各种可以提供心理咨询和治疗服务的专业人员各有什么特点，等等。我在临床中，也会经常被患者问到这类问题，所以下面我为大家厘清一下。

　　首先，我们要明白的是，在心理学学科起源更早更为普及的欧美国家，是没有心理医生这样的称谓的。心理医生是中国特有的称谓，人们把从事心理咨询和治疗的专业人员自行归类于医生这个行业类别中。其实这种现象与我国传统医学的历史和现状有关。我们知道，中医学存在了2000多年，并没有被现代医学完全替代，现在依旧顽强地生存着，并在老百姓心目中占有一席之地。但是，中国的心理学一直没有从医学或哲学中分离出来成为一门独立的学科，心理学思想被淹没在中医学理论和实践中，不知踪影。所以，治疗精神心理疾病的医生，自然被称为心理医生。但事实上，心理学理论与医学理论有很大的差别，心理医生与一般医生的思维和工作方式也大相径庭。从这个意义上看，心理医生就个称谓，就显得有点儿不伦不类了，这在后面会详细述及。

　　我们先从西方说起。心理医生翻译成英文就是Psychological doctor，但会被误解为心理学博士，而不是从事临床心理治疗的心理医生。在当前有几种与心理医生相关的职业称谓：

　　一是精神科医生，是临床医学背景的治疗精神心理障碍的医生，与内科外科医生或者皮肤科医生是一个体系内的，一般在精神专科医院，或者综合医生精神科或心理科工作，具有处方权，接受过系统医生教育的临床专科医生。一些划时代的心理治疗大师大都从精神科医生这个群体中脱颖而出的，比如心理治疗的鼻祖弗洛伊德，是一名神经精神科医生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潜意识”等概念的伟人，他与马克思和爱因斯坦并列，被称为世界上三个最有影响的犹太人。他所创立的精神分析理论，已经成为当代所有心理治疗流派的源头，比如认知行为治疗、家庭治疗、人本主义治疗，都是来源和脱胎于精神分析治疗。再比如，创立认知行为治疗的美国精神科医生贝克，现在还健在，而认知行为治疗也已经成为最具循证依据的心理治疗方法。另外，还有荣格、科胡特等着名精神分析学家，都是精神科医生。但是，要明确的是，不是所有精神科医生都愿意或能够做心理治疗，尤其是国内，95%以上的精神科医生都是生物学取向的精神医生。这里面原因很多，重点有三条：一是在精神专科医院的病房和门诊，普通精神科医生日常工作很繁忙，根本没时间去做心理治疗；二是在国内精神科医生培养体系内根本没有心理治疗的培训内容，如果不去额外学习心理学，根本不会做心理治疗；三是国内心理治疗并不普及，收费标准极低，普通精神科医生并不愿意去做心理治疗。因此，临床上有很多病人要求在精神专科医院住院治疗，希望能得到专业的心理治疗，往往大失所望，他们发现住院除了服用药物以外，心理治疗服务遥不可及。当然，现在的精神专科医院会安排大量康复治疗项目，如唱歌、跳舞、工娱乐治疗等等，其实这并不是具有明显治疗意义上的心理治疗，就如同中医养生一样，根本不是治疗。总之，据估计，在精神科医生中，只有5%的精神科医生真懂心理治疗，并付诸实践，可以被称为心理学取向的精神科医生。与生物学取向的精神医生相比，他们这部分人“珍稀”之处在于，他们具有丰富的诊治各类精神心理疾病的医学经验，能做出很好的鉴别诊断，既具有处方权，又具有系统的心理学理论知识，和深厚的心理治疗经验，对于既需要药物治疗又需要心理治疗的复杂病人，他们具有得天独厚的学术优势。另外，他们的“珍稀”在于，他们是真正热爱精神心理行业的人，对精神心理障碍患者极具共情力的人，他们愿意从心理学和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是单从生物学角度去看病而忽略人的存在性。因为精神心理障碍并不严格意义上的疾病，而是与社会因素、心理因素有着密切关系的一种障碍。这类患者极容易有病耻感，脸皮更薄，更易被社会边缘化，更易不被周围人的理解，所以，对治疗这类障碍的医生就有着极高的要求，需要医生具有一颗敏锐柔软的悲悯之心，一个开阔的哲学视野，一种冷静的专业姿态，一种温暖的人文情怀，一套全面系统的专业能力，并且要同时具备，缺一不可。

　　另外一类从事心理咨询的职业是心理咨询师，是由人力资源保障部颁发资格证书的社会职业，并不从属于某一医疗或教育机构，算是一种自由职业者，往往在私人开业的心理咨询室开展工作。他们有的是心理学科班出身，后来考取心理咨询师，但这部分人群中大部分是来自于其它行业的人，往往是“半路出家”。他们是一批极具职业敏感性的人，一方面预测了未来的职业优势，有志于在心理咨询行业有所发展；另一方面，他们往往觉察到自己的心理问题，并经过深入思考和分析，在想要或正在解决自己心理问题过程中具有深刻体验的人。所以，心理咨询师所提供的心理咨询服务更为单纯，面对的服务对象病情较轻，社会功能一般较好，更倾向于解决个人成长和提升生活质量的咨询目标。心理咨询师的优势是只提供更为纯粹的心理学意义上的服务，不涉及药物治疗，不会让患者有病耻感的压力。劣势是处理复杂病例时，会有些力不从心，尤其是对于需要药物治疗的患者，往往需要有精神科医生的参与和帮助，才能更好地进行下去。需要说明的是，主要以精神分析取向的心理咨询师，往往自称为精神分析师，以认知行为治疗为取向的心理咨询师，自称为认知治疗师，以家庭治疗为取向的心理咨询师，自称为家庭治疗师，等等，不一而足，但这只是名称上的变化，本质上是一回事。

　　第三类从事心理咨询的职业是心理治疗师，是医院体制内的一批心理技师职称的医务人中，他们一般是医学专科或者心理学毕业，不具有执业医师资格，但可以辅助精神科医生提供心理治疗服务，是最近10年来发展起来的一批心理治疗人员。他们出现在病房，会带领病人实施团体治疗，近几年也开始参与门诊个体心理治疗服务，但需要精神科医生开医嘱后才能执行心理治疗，没有独立的诊断和治疗权，也没有处方权。但是，存在的问题是医院体制内的心理治疗师，学术地位较低，并且收费偏低，并没有得到患者认同，成就感偏低，需要医院在体制上加以扶持。这部分心理治疗师中不乏很有经验的人员，患者可以根据自己实际情况选择。

　　第四类从事心理咨询的人员是大学或科研院所内的心理学专业教师，比如北大心理学院、北师大心理学院，中科院心理所等高等院校。他们是心理学科班出身，有深厚的心理学理论背景，但并不是所有心理学专业教师都可以从事心理咨询和治疗。因为心理学是一个大专业，心理咨询和治疗是心理学大专业下的一个小专业领域，只有少部分高校教师从事心理咨询和治疗。他们在心理咨询和治疗的规范和学术化方面，贡献很大。但是他们的心理咨询和治疗实践往往局限于高校学生的心理问题，不涉及偏重的精神心理障碍。他们需要精神科医生的托底，才能很好地开展咨询和治疗。

　　以上是四类能为患者提供心理咨询和治疗的人员，为了便于理解，我们从患者所患疾病的类型上看来区分一下他们的差异，可以参考来加以选择。

　　第一类是重性精神病性障碍，如精神分裂症、双相障碍、重性抑郁障碍、有上述障碍共病的人格障碍，这类障碍一般需要药物治疗，在此基础上接受心理治疗，药物治疗的提供者是精神科医生，心理治疗的提供者可以是上述四类人员，次序不能颠倒，心理治疗必须由生物学取向的精神医生为其托底才能更安全地实施。但实际在临床上，这几类精神障碍接受心理治疗的可能性很低，实施难度也很大，所以，在中国最好是由心理学取向的精神科医生来实施更为适当，因为他们提供的治疗更为整合，不会造成人为的药物治疗和心理治疗的割裂，使患者得到更多的益处。

　　第二类是人格障碍水平的，共分为A类（偏执型、分裂样、分裂型人格障碍）、B类（反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍）和C类（强迫型、回避型和依赖型人格障碍）。这类人群比较特殊，差异极大。有的功成名就，有的穷困潦倒，有的彬彬有礼，有的粗暴无礼，有的趾高气扬，有的委曲求全。这类人群一般较少来寻求治疗，尤其是社会功能较好的，经常是在遭遇应激事件共病焦虑或抑郁时，才会来就诊。对心理治疗情有独钟的往往是B类和C类人格障碍，尤其是B类人群。他们对心理治疗师的要求比较高，具有很大的挑战性。他们对药物治疗无效，药物只是暂时减轻症状，长期使用药物会产生很多问题，可能共病物质或酒精滥用。这类患者可以接受上述四类人员的治疗，但需要接受心理学督导和精神科医生的帮助指导，才能更好地实施心理治疗。一般疗程较长，可能需要数年之久。

　　第三类是神经症性水平的障碍，如轻中度抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、转换障碍、进食障碍、单纯无共病的人格障碍等，根据病情严重程度，可以选择药物治疗，也可以不接受药物治疗，所以，上述四类人员都可以为之提供心理治疗服务。是否可以只接受单纯心理治疗，不但取决于症状的严重程度，更取决于病人本身是否具备心理治疗的条件，如经济状况、地域限制、时间、精力、自我功能、反思能力等因素。因为与心理治疗相比，事实上药物治疗更为经济、简单和直接，所以在临床上药物治疗仍然占据主要地位。

　　第四类是一般心理问题，如婚姻关系、亲子关系、适应障碍、亲密关系、考试焦虑、个人成长等问题。这类问题的患者往往社会功能良好，痛苦程度较轻，问题相对简单，可以接受上述四类人员的心理治疗服务。但是需要注意的是，这类问题往往只是一个人问题的表面现象，可能还存在深层次的心理问题，比如人格障碍问题。这就需要更为专业、持久的心理治疗服务。

　　另外，我经常接待患者家属的咨询，他们更关心以下几类问题：

　　第一个问题，是想判断自己的家人是否有心理疾病，怎么办？

　　首先这个问题涉及到话语权问题，未经别人授权，判断别人有病是有伦理学问题的，也就是“被精神病”的争议。因为每个人都生活在自己的主观世界中，难免会有主观的判断，有意无意地会把自己的主观强加于别人身上，导致误解的产生。比如，一个16岁的读高中的孩子，有一天说不想读书了，要出去打工，家长会认为别的孩子都在读书，你不读书就是有了心理疾病，这个判断是有问题的。所以，判断一个人是否有病，首先要从他个人的内心是否和谐，然后从与周围环境是否和谐等两个角度去判断的，并且自己内心和谐是第一位的，次序不能颠倒。遇到这样的困惑，需要家属带着他来就诊，接受专业的心理评估和精神检查，来加以判断，而不是凭自己的感觉和偏见来武断。

　　第二个问题，是患者不承认有病，不来接受心理治疗，怎么办？

　　患者一系列表现证实确实他心理有一些问题，比如脱离社会，与人格格不入，严重失眠，怪异行为等。但是他并不承认有问题，拒绝治疗。首先要法律上，我国前几年颁布了《精神卫生法》，其中明确规定了只有两种情形，才能强制别人接受治疗（非自愿治疗），一种是自己伤害自己危及生命的，另一种伤害别人的情形。除此以外，均不能强制他人接受治疗。这条法律规定让人陷入了一个两难的境地，家庭着急想帮他，但他又拒绝帮助，眼睁睁地看着他毁掉自己的人生。事实上，精神卫生法的落地，是具有划时代的意义，因为它保障了一个人的基本人权不被侵犯。虽然会出现上述的两难境地，但也需要谨慎地强制他人。在我的临床实践中，其实这类患者在最初期是具有一定自知力的，也就是说他是知道自己出了些问题的，也在过去曾经要求接受帮助，但家属往往忽视或否认他的要求。直到从轻症拖成为重症，家属才意识到问题的严重性，再想让他接受治疗，为时已晚。另外，有些青少年患者，往往与父母存在关系问题，彼此沟通困难，或者父母也存在心理障碍或人格障碍，长期积累导致问题严重。青少年患者拒绝治疗，就呈现更深刻的心理学含义，即对父母的攻击和反抗。所以，并不是他不承认自己有问题，而是他想通过这种方式表达一种愤怒，父母急着团团转，他内心获得了某种释放。这时候，父母需要做的是，与孩子改善关系，好好相处，而不是到处求医，希望医生来强制治疗，那只能让孩子的问题更为复杂，导致更严重的情绪和人格障碍。

　　第三个问题，家属希望自己成为治疗师，来帮助患者，怎么做？

　　首先需要肯定的是，我们每个人都在生活中不知不觉地“被治疗”，这也是一个社会化的过程，我们会越来越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假设朱者，是健康的家属，一个人也会变得越来越健康。墨者，是有心理障碍的家属，一个人受此影响也可能会出现心理障碍。对于朱者，即健康的家属，他们面对有心理障碍的患者，也没必要去改变什么，只需要做好自己就够了，这关怀和支持本身就是一种治疗，无需再学什么心理治疗技术。因为心理障碍的发生机制是很复杂的，并不是一个家属所决定的；对于墨者，即有心理障碍的家属，如果让她成为一个心理健康者并能帮助身边的人，这需要一个漫长的过程，远水解不了近渴，另一方面，心理治疗是要避免双重关系的，关系的错位会导致更严重的问题。所以，家属不要试图成为心理治疗师，而是要努力成为你应该成为的那个人，比如妈妈，爸爸，妻子或丈夫，担负起应有的责任，成为一个真实的活生生的人，这比心理治疗师身份更有价值。

　　总之，心理治疗是一门技术，更是一项艺术，它能让人更勇敢地面对内心痛苦，而成为一个真实的独特的人，而不是一个被治疗者。人生路漫漫，我们一起探索。