烧伤、烫伤、碾压伤、撕裂伤等等在许多伤者面部留下深深的瘢痕。这些瘢痕让他们常常遭受周边人却异样的眼光，随着年龄的增长，许多儿时在面部和肢体上的瘢痕成了他们心中挥之不去的痛，上学就业机会都被无形中限制了。近几年要求修复瘢痕的患者也来越多。在这里我为大家详细介绍一下瘢痕的修复原理和办法。
瘢痕（scar)组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。此时组织由大量平行或交错分布的纤维结缔组织束组成。纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变。纤维细胞很稀少，核细长而深染，组织内血管减少。大体上局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。瘢痕组织的作用有两方面：
首先瘢痕对机体也有利的一面：
①填补损伤缺口，使组织器官保持完整；
②虽没皮肤抗拉力强，但比肉芽组织抗拉力强，可使受损部位保持坚固性。
对于肌体不利一面：
①瘢痕收缩，常使活动受限；
②瘢痕性粘连，特别是器官之间或者器官与体腔壁之间发生纤维性粘连，可影响其功能，器官内广泛损伤导致广泛玻璃样变，可发生器官硬化。
③瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕，也叫瘢痕疙瘩。
瘢痕修复最重要的是详细分析和正确诊断问题所在，然后才能确定目标。瘢痕修复不是简单的切除后更好的闭合，而是要明确瘢痕修复后将是什么样子。
各种瘢痕，其区别取决于以下四个因素：
1、平整度：平坦的瘢痕容易化妆后遮盖掉，突起或凹陷的瘢痕难以掩饰。
2、宽度(面积)：通常瘢痕比周围皮肤色泽亮，这种差别在比较窄的瘢痕上容易遮盖。烧伤后大面积瘢痕修复是不现实的，通常采用磨削或激光等刺激胶原的方法进行矫正。
3、方向：位于面部美容单位边界或顺皮纹方向的瘢痕不明显。不规则或非直线性的瘢痕不容易被注意到，也是理想的瘢痕。
4、颜色：新愈合的瘢痕发红，需数月时间方能消退，这是其自然愈合过程。这方面外科医生也要考虑到，因为有些患者希望能在完全恢复后参加重要的社会活动(如婚礼等)。脉冲激光可加快消退，化妆品能进行掩盖。
治疗计划：使令人讨厌的瘢痕变为可接受的瘢痕
按照以上要素找出主要问题所在，根据存在的问题有针对性地修复。
伤口愈合的局限性
要在手术之前向你的患者讲述这一问题，而不是作为事后出现问题的借口。
部位：上睑、红唇愈合后瘢痕小，前胸、关节部位愈合差;
遗传因素：检查其他部位瘢痕增生情况，了解患者是否有瘢痕体质，对该类病人术后刀口内注射激素是必要的。
年龄：生长期儿童易出现增生性瘢痕，对该类病人建议在12岁左右为宜。
基本功：精细的伤口闭合技术
1、适当宽大的皮下游离可减少刀口张力，避免在刀口末端出现“猫耳”畸形。
2、分层无张力闭合，要达到这一效果尽量在皮下使用吸收时间长的缝合线。
3、皮下缝合至关重要，要承担全部的张力，缝合后皮肤完全对合。
4、术后1周拆线时伤口张力仅为正常皮肤的10%，6周时才仅75%，所以使用吸收时间长的缝合线(如Polyglactin或Polydioxane)至关重要。
5、皮缘外翻，防止出现凹陷性瘢痕，缝合时注意针出入皮肤时均垂直。
6、正确的皮下缝合技巧(图4)。
瘢痕修复 图4 皮下缝合要点：缝合时带切缘内侧少量真皮，进针出针位置均在真皮深部
7、垂直褥式缝合刀口两侧对合最精确，可用于难以外翻的部位(如鼻尖)或小的皮瓣(Z-瓣)，见图5。
F图5 垂直褥式缝合
8、最喜欢的缝合线性切口的方法是连续锁边缝合(图6)，该方法快速、精确、外翻好，切记缝合针进出皮肤表面时垂直。
图6 边续锁边缝合
9、尽量选用小的缝线，一般情况眼睑使用7-0、面部使用6-0、缝线。
10、术后5-7天拆线，防止出现缝线印迹。
常用瘢痕修复方法
瘢痕切除缝合：
1、梭形切除线性(曲线)缝合;
2、分次切除，间隔6-12周。
W瘢痕不规则技术
Z-成形(图7)、W-成形、几何图形闭合(图8、9)。
几何图形闭合法要点：
1、确保几何图形各边长不超过 5mm;
2、切除瘢痕时保留下层瘢痕组织;
3、真皮缝合后皮肤应无缝隙，保证皮缘外翻。
图7 A 上唇口哨畸形;B Z-成形术增加上唇垂直长度(红唇同时行V-Y成形术)
图8 几何图形闭合设计，刀口一侧为另一侧的镜像
图9 几何图形闭合法使瘢痕线分散，变为不明显瘢痕
撕脱皮瓣的修复
外伤包括撕脱伤皮瓣愈合后可能会出现刀口或皮瓣厚度的问题，该类瘢痕的修复需切除与周围皮肤不匹配的边缘部分、采用Z或W成形术将瘢痕不规则化;同时削薄皮瓣，并使其复位(图10)，皮瓣削薄通常采用在理想厚度下揭起皮瓣，用手术刀或剪刀将基底床削薄(图11)。
图10 撕脱伤皮瓣需同时使刀口瘢痕不规则化和皮瓣变薄
图11 “针垫”畸形(A)通过削薄皮瓣基底得到改善(B)
局部皮瓣
w皮瓣与游离皮瓣移植相比能更好地与周围皮肤的颜色和质地相匹配(图12)。
图12 额部较宽瘢痕通过推进皮瓣进行修复
瘢痕修复的辅助技术
固定——刀口瘢痕张力越小，其变为增生性瘢痕或宽大瘢痕机率越小，在口周或关节部位夹板固定是必要的。
压力——可以对抗再次挛缩(图13)
图13 鼻孔畸形行Z-成形和复合皮瓣移植后，放置支架防止再次挛缩
激素注射——常用曲安奈德，浓度配成10mg/L至40mg/L，注射时自小剂量开始，间隔3-4周注射2-3次，注意不要注射到皮下脂肪。
硅贴膜——能使瘢痕变平，改善增生性瘢痕外观，机制不明，需使用数月。
激光——脉冲染料激光可治疗红斑及增生性瘢痕;Fraxel激光可促进皮肤胶原合成;CO2 激光可达到皮肤磨削的效果。
皮肤磨削——瘢痕形成8周后治疗效果好，见图14。
图14 皮肤磨削治疗不规则瘢痕效果图
当确定要行瘢痕修复时，首先要明确瘢痕修复的目标，确定手术方案时不能仅限于简单切除缝合;然后向患者说明治疗的局部性(如年龄等)，不要走捷径;最后使用辅助的治疗措施，如皮肤磨削术，才能达到最佳的治疗效果。