1.临床资料

　　患者为60岁女性，因视力下降4年，加重一个月入院。核磁显示右眼眶肌锥内眶尖部肿瘤。查体：右眼管状视野，右眼视盘水肿。

　　2.手术方法

　　患者全身麻醉，仰卧位，消毒鼻腔，肾上腺素棉片收敛鼻腔黏膜，神经内镜下经鼻切除钩突，开放筛窦和蝶窦后，充分暴露眶纸板，定位眶尖区，显露眼眶内壁和蝶窦侧壁视神经管。神经导航定位肿瘤，并在导航引导下磨开眶内侧壁，开放视神经管。切开眶筋膜剥离眶内脂肪后，可见肿瘤位于内直肌和视神经之间，质地韧，暗红色，边界较清但与内直肌粘连紧密，尤其是在总腱环处粘连异常紧密，视神经明显受压变形，术中边轻轻牵拉肿瘤边锐性分离粘连，完整切除肿瘤，术中视神经保护良好，内直肌在总腱环附着处部分损伤，给予缝合一针。肿瘤彻底切除后，少许脑脊液漏，用事先备好中鼻甲粘膜瓣修补，筛窦内填塞碘仿纱条。

　　3.结果

　　术后患者即刻视力明显好转，视野增宽，眼球活动正常，无明显复视。术后第二天出现眼球轻度内收障碍，余方向运动正常，伴有复视，出院时除复视外无其他后遗症。一月后门诊复查，眼球位置居中，各方向活动正常，复视消失，视力视野恢复正常，无脑脊液鼻漏，无任何不适症状。病理为脉管瘤。

　　4.讨论

　　（1）眶尖区结构复杂，血管神经众多，尤其是视神经、眼动脉和眼外肌及对应的神经分支，均与视力和眼球活动密切相关。因此眶尖区病变的手术历来极具挑战性和风险，传统手术入路主要是经眼眶入路和经颅入路等，但传统经眼眶入路空间狭小，对眼睛肌肉以及神经损伤严重，同时需要严重牵拉眼球，术后对视力影响较大，而且术后长期眼球不舒适，对于该病人，肿瘤位于眼眶最深部，肿瘤太小不容易定位和寻找；经颅入路同样存在不容易寻找和定位肿瘤的缺点，而且开颅手术创伤大，不仅要经过脑子进入眼睛，而且需要将眼睛和颅内打通，除了损伤大以外，脑搏动会因为眼眶骨板缺失影响眼球，造成凸眼和眼部不适，从结构上讲，开颅手术需要越过视神经和眼动脉切除肿瘤，有很大风险导致视神经损伤和失明，并且要切开总腱环，必然会损伤眼外肌，导致病人斜视，复视，甚至眼睑不能上抬。从解剖结构看，经鼻进入眼眶路径简捷，尤其适合于本例鼻侧内直肌和视神经之间的肿瘤。随着神经内镜技术的不断发展，经鼻入路成为处理眶尖部肿瘤比较理想的路径之一。

　　（2）神经导航的应用有助于病变的定位和重要解剖结构的辨认。术前仔细阅读CT和核磁共振扫描资料，了解肿瘤与视神经和眼外肌以及总腱环的关系非常重要，术中根据导航的指引除了能准确找到肿瘤外，可以尽量减少对眶壁骨性结构的破坏，避免术后眼球内陷。导航的应用还能帮助定位视神经和颈内动脉，避免出现严重并发症。

　　（3）眶脂肪和内直肌是该病变显露的主要障碍，手术中沿内直肌与下直肌之间进入，仅切除了少许眶内脂肪，术中采取“双人四手”技术分离肿瘤与内直肌的粘连。

　　（4）手术的另外一个关键就是需要视神经充分减压，术中发生脑脊液漏一定要仔细修补。

　　神经内镜下经鼻入路切除眶内肿瘤显露良好，手术创伤小，并发症少，病人术后恢复快，是比较理想的手术方式。与传统手术相比，该术式同样存在操作空间有限，显微器械使用不便、内镜镜头易污染等不足，要求术者拥有扎实的内镜解剖知识和娴熟的手术技巧，只有在熟练掌握经鼻入路解剖及操作技术的前提下，才能充分发挥神经内镜在经蝶手术中的优势，达到微创手术的满意效果。

　　目前国外和北京上海部分医院已开展经鼻切除眼眶内肿瘤，但由于该病发病率比较低，对手术设备和手术技巧要求极高，尤其是手术者需要有大量的经鼻神经内镜手术的积累，所以省内没有开展，该病人为省内首例。笔者在经历了大量经鼻内镜切除垂体瘤和颅咽管瘤的基础上，经历了大量的尸体解剖模拟以及神经导航模拟手术，顺利完成了手术，术后病人恢复良好，该入路值得推荐。