（一）预防性治疗的目的  

对患者进行预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。

　　（二）预防性治疗有效性指标  

预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。

（三）预防性药物治疗的指证  

总的来说，何时开始预防性治疗并没有明确的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者的意愿（尽可能少的发作）。

　　（四） 预防性治疗药物及评价  

目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括：β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、NSAID及其他种类的药物。

　　1、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性β受体阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。β受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。

　　2、钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5mg～10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。环扁桃酯的研究结果不一致，设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不值得推荐。

　　3、抗癫痫药物：丙戊酸（至少每日600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25～100mg）是另一有试验证据支持的抗癫痫药物。托吡酯对慢性偏头痛有效，并可能对MOH有效。

　　拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性、非对照试验结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。

　　4、抗抑郁药：唯一在所有研究中均被证实有效的药物是阿米替林，4项较早的安慰剂对照试验结果均为阳性，使用剂量为每日10mg～150mg。但这些试验的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但特别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。每日1次用法可增加患者的依从性。大剂量使用时需要进行心电图检查。

　　两项小样本对照试验显示选择性血清素重摄取抑制剂（SSRI）非莫西汀有效。3项氟西汀的试验显示有效，1项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照试验结果显示无效。其他抗抑郁剂仅有开放性或非对照性试验。文拉法辛与阿米替林的双盲对照试验结果证实疗效相当，另有2项开放性研究结果阳性。

　　5、NSAIDs：ASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200～300mg的ASA可降低偏头痛发作的频率。ASA与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。3项对照研究证明萘普生每日1000mg优于对照。另外，2项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。其他曾做过试验的药物包括酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔，但试验均有样本量过小且设计不足之嫌。

　　6、其他药物：抗高血压药物赖诺普利及坎地沙坦各有一项对照试验结果显示对偏头痛预防治疗有效，但仍需进一步证实。

　　大剂量核黄素（每日400mg）及辅酶Q10的对照研究结果显示有效。口服镁盐的结果矛盾，1项结果阴性，另1项结果为阳性。款冬根（Butterbur root）的提取物（Petasites hybridus）经2项对照试验显示有效，剂量为每日75mg。野甘菊提取物（Tanacetum parthenium）有数项对照试验，结果不一，但最近完成的设计良好的试验显示其无效，系统分析结果亦为阴性。但由于存在阳性对照研究结果，故只能可作为三线药物。

　　早期的可乐定、苯噻啶及二甲麦角新碱的试验提示能预防偏头痛发作。但近期设计较好的试验未能证明可乐定有效。二甲麦角新碱有效，但因严重的不良作用，仅推荐作为短期使用（治疗期最长6个月），经4～6周的洗脱期后可重新使用。苯噻啶的头晕及增加体重的不良作用明显妨碍了其临床应用。麦角类也被用于偏头痛预防治疗，双氢麦角碱的证据较弱，几项试验结果相左。双氢麦角隐亭在1项小样本对照试验中显示有效，且耐受性好，但效果仍需进一步证实。基于以上证据不推荐此三类药物用于预防偏头痛治疗。

　　早期一些试验提示肉毒毒素A注射可能对偏头痛有预防性作用，但对所有7项对照研究的系统分析却未能显示其较安慰剂具有显著疗效。然而，针对慢性偏头痛的预防性研究结果却提示其对慢性偏头痛有效。近期1项随机双盲对照试验显示肉毒毒素A较安慰剂疗效显著。多中心的随机双盲安慰剂对照试验也取得了阳性结果。比较肉毒毒素A注射与托吡酯、丙戊酸预防慢性偏头痛的随机双盲研究均认为其效果相当，且肉毒毒素的耐受性更好。

　　经随机双盲安慰剂对照试验证明无效的其他治疗包括半胱氨酸-白三烯受体拮抗剂孟鲁司特、乙酰唑胺（50mg/d）及神经激肽-1受体拮抗剂拉奈匹坦。

　　(五) 预防性治疗药物推荐(见表17)

表17 偏头痛预防性治疗药物推荐药物每日剂量(mg)推荐等级副作用禁忌症β受体阻滞剂美托洛尔50～200A常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；少见（<1％发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖药者普萘洛尔40～240A比索洛尔5～10B钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪5～10A常见：嗜睡、体重增加；少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状抗癫痫药物丙戊酸500～1800A恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常肝病托吡酯25～100A共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻对有效成分或磺酰胺过敏加巴喷丁1200～2400B恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕加巴喷丁过敏抗抑郁剂阿米替林50～100B口干、嗜睡，体重增加青光眼、前列腺瘤NSAIDs萘普生250～500bidB阿司匹林300B其他药物坎地沙坦16B赖诺普利20B镁盐24mmolB核黄素400B辅酶Q10300B二甲麦角新碱4～122～6（法）每6月停用1月B常见：恶心、眩晕、失眠；少见：腹膜后纤维变性高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭

（六） 预防性治疗药物选择和使用原则

医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他合并症的禁忌药，及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。

　　药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察期为4～8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果，并有助于发现诱发因素及调整生活习惯。偏头痛发作频率降低50％以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6月，之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效，再考虑联合治疗，也应从小剂量开始。