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- 肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护
- 发布于 2023-08-08
肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护
3.1脑死亡供体的维护
3.1.1常规处理
依据脑死亡后一系列病理生理改变特点做出相应处理，保证器官有效灌注和氧供，维持稳定的血压和正常的水、电解质、酸碱平衡，使机体接近生理状态，确保肺的结构和功能不受到进一步损害。
3.1.2使用肺保护策略
保护性通气策略：目标潮气量6～8mL/kg，呼气末正压（PEEP）8～10cmH2O，其余参数可根据监测血气分析结果调整，改善供体氧合，避免供体发生肺不张或感染。在所有潜在肺捐献者中，常规实施气管镜检查，清除气道内的痰栓、血栓以及其它分泌物。
保持血流动力学稳定：较严格的液体管理措施，尽量保持出入量平衡或轻度的负平衡。合理应用血管活性药物控制血压，保证其它重要脏器的灌注。
激素治疗：脑死亡患者可能存在机体重要激素的缺乏，针对皮质醇不足，可使用大剂量甲强龙（15mg/kg）；对于尿崩症患者，可使用去氨加压素或者垂体后叶素，予以控制，必要时需要补充甲状腺激素等。
3.2供体的选择与评估
供体的评估[8]包括年龄、血型、HLA分型、死亡类型、胸部影像检查、动脉血气分析、支气管镜检查病原学及供肺切取后的直视检查、缺血时间、是否有近期肺部感染、是否有肺水肿、是否有吸入性损伤、是否有吸烟史、是否有胸部肿瘤、是否有传染性疾病、是否与受体的胸腔大小相匹配、转运方式及时间等，理想供体的选择标准见表1。理想供肺严重短缺时，如使用边缘供体，可增加供体来源，但术后容易出现严重原发性移植物功能障碍（primarygraftdysfunction，PGD），早期死亡率较高，其应用应较为慎重。如采用边缘供体，建议采用离体修复技术，常温EVLP，作为供肺评估和术前预处理，离体修复后改善明显者，可用于移植手术[9]。为提高供体的综合评估水平，可采用OtoLungDonorScore[10]或明尼苏达大学供肺评分标准[11]。
3.3肺移植供体器官的获取[8]
在心脏停搏和肺冲洗完成后，依次切除心脏、肺脏。肺脏完全解剖游离，在肺处于充气状态下夹闭气管，终止机械通气。如果供肺要经历高海拔空运，必须注意高空的气压伤，则予部分充气。在同时获取供体心脏时，注意获取供肺时保留足够的左心房袖，以利于术中心房袖的吻合。
3.4供体的灌注与离体保护[8]
主要目的是降低缺血-再灌注损伤的发生率而最终避免移植物失功能。一般通过以下3个途径来解决：（1）合理地估计、处理供肺；（2）最佳的肺保存和灌注技术；（3）适当地预防和治疗缺血-再灌注损伤。
供肺获取时，一般推荐热缺血时间<35min，其中心脏死亡供体的热缺血时间<20min，肺动脉灌注压力10～15mmHg，灌注量60mL/kg，每根肺静脉逆行性灌注250mL，灌注液温度4℃～8℃，获取时呼吸机吸入氧浓度（FiO2）50%，PEEP5cmH2O，压力<20cmH2O，潮气量6～8mL/kg，离体供肺需维持约50%的充气膨胀状态。在离体供肺保存时，推荐4℃～8℃下基于细胞外液的静态冷保存（Perfadex液、RLPD液等）。其冷缺血时间一般不超过10～12h。