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摘要：酸碱平衡紊乱要引起重视，糖尿病酮症酸中毒引起的酸碱平衡紊乱更要重视。本篇中的15岁女性患者，由于进食不干净食物引发急性肠胃炎，随后出现口渴、呼吸困难等症状，根据患者症状及辅助检查，诊断为急性糖尿病酮症酸中毒，立刻入院治疗，在补液、纠酸、降糖、消酮、抗感染等治疗下，患者病情得到了控制，且各项指标均好转。

【基本信息】女、15岁

【疾病类型】糖尿病酮症酸中毒、休克

【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院

【就诊时间】2011年3月

【治疗方案】补液、扩容、升压治疗（生理盐水、氨基酸）+纠酸（碳酸氢钠）+降糖、消酮（胰岛素）+抗感染（阿莫西林、舒巴坦）+导尿+补钾（氯化钾）

【治疗周期】5天

【治疗效果】病情得到控制，各项指标均好转

一、初次面诊

患者女15岁，因意识不清2小时被家属送到医院，以往身体健康。发病前2天进食变质食物后出现恶心、呕吐、上腹痛及多次稀水样便，没有使用药物治疗，随后逐渐出现明显口渴、呼吸困难、嗜睡症状，到医院就诊前2小时，家人发现患者失去意识，无法被唤醒。接诊后立即给患者测量血压，发现血压70/40mmHg、心率120次/分、血氧饱和度92％、体温38°C，询问家属，患者平时血压90/60mmHg，考虑患者处于休克状态，立即给予开通静脉通路，快速补充生理盐水扩容升压、吸氧，检查头部CT后未发现异常，迅速完善血气检查发现pH 6.91、二氧化碳分压 9mmol/L、血氧分压143 mmol/L、血钠124mmol/L、血钾4.4mmol/L、血糖高值、乳酸 2.1mmol/L。根据这些检查初步考虑患者存在失代偿性代谢性酸中毒，属于酸碱平衡紊乱的一种类型，可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。

二、治疗经过

考虑患者年龄小、病情较重，立即跟家属交代患者病情危重，建议急诊入院治疗，并完善尿常规、血生化、血常规等检查。结果回报如下：血白细胞23.7×10^9/L；尿常规：尿蛋白1+、尿糖4+、尿酮体4+；血生化：肌酐168umol/L、尿素12.22umol/L、血糖49.43mmol/L、碳酸氢3.6mmol/L、AG 44.2mmol/L。迅速静点生理盐水、氨基酸进行扩容、补液、升压治疗，静点碳酸氢钠纠正酸中毒，静脉泵注胰岛素降糖、消酮，静点阿莫西林、舒巴坦抗感染。给患者导尿、氯化钾补钾治疗，预防大量补液后出现低血钾。每1-2小时监测血气，主要观察药物治疗后的pH值、血糖、血离子水平变化情况，同时监测血压。考虑到患者休克与低血容量相关，所以治疗以扩容补液为主。当患者静脉入液约1500ml时，血压恢复到平时正常水平，尿量每小时在40ml以上，休克得以纠正。血糖以每小时5mmol/L的速度下降，降糖治疗约8小时，血糖降至12mmol/L，患者完全清醒，可以进食水，并将生理盐水换为葡萄糖加胰岛素继续消酮治疗。每天监测尿酮体，连续3天都为阴性，随后停止静脉消酮治疗，开始皮下注射胰岛素治疗。患者住院治疗5天后，病情基本稳定。

三、治疗效果

患者给予这些治疗措施，于迅速补液大概2小时的时候，血压在没有使用血管活性药物的情况下最先恢复到平时正常水平，且一直平稳，每小时尿量也达到了正常水平。此外，患者的意识逐渐转清，在血糖平稳下降后8小时左右，意识完全恢复正常，并可以进食、饮水。住院治疗5天后，患者体温正常，无胃肠道不适症状，复查尿酮体、尿糖均恢复正常，血白细胞降至5.2×10^9/L，血尿素肌酐均恢复正常，空腹葡萄糖6.3mmol/L，予以患者出院。

四、注意事项

十分高兴患者病情得到控制，各项指标均得到好转。但患者既往没有糖尿病病史，首次发病以急症出现，这需要引起家长重视，患者出院后要长期使用胰岛素控制血糖，定期监测血糖水平，并严格遵医嘱动态调整胰岛素用量，避免自行减量或停用。建议到内分泌门诊定期复查血糖并调整胰岛素用量。日常生活中需要控制饮食和体重，减少脂肪、蛋白质的摄入量，防止脂肪代谢导致体内出现新的酮体，从而加重病情，同时还要避免摄入高胆固醇食物，保持低糖饮食。另外考虑患者年龄较小，所以家长应该多多督促并协同。若平日出现腹泻、昏睡等不适症状时，尽早就医。

五、个人感悟

糖尿病酮症酸中毒如果治疗不及时，有一定的致死率，所以要及早发现、及时治疗，预后一般比较好。而呼吸道感染、胃肠道感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，严重的会出现休克。当发现患者出现恶心、呕吐、口渴、呼吸深大、皮肤口唇干燥、周身无力、全腹疼痛、嗜睡等不适症状时，一定要尽早就医诊断治疗。由于酸中毒的症状具有一定的特征性，尤其是深大呼吸，所以一旦出现要提高警惕，尽早就医诊。而对于以往有糖尿病的青少年，不能随意更改降糖方案，出现感冒或拉肚时，一定尽早治疗，预防出现糖尿病酮症酸中毒。