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摘要：40岁男性患者有胃癌手术治疗史，因胃部不适后出现恶心、呕吐，随后呕血。到医院就诊时已经出现眼前发黑、头晕等失血性休克的症状。及时给予治疗后，病情稳定，但随后再次呕血，考虑存在活动性出血，给予胃镜检查，发现胃食管吻合口发生病变，立即行内镜下电凝止血及钛夹止血治疗，患者出血停止，病情逐渐恢复。
【基本信息】男、40岁
【疾病类型】失血性休克、胃食管吻合口糜烂出血
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院
【就诊时间】2022年3月
【治疗方案】药物治疗（0.9%氯化钠注射液+人血白蛋白+注射用血凝酶+注射用艾司奥美拉唑钠+注射用生长抑素+注射用特利加压素）+血浆+红细胞悬液+内镜下治疗（电凝止血+钛夹止血）
【治疗周期】住院治疗15天，1个月后门诊复查
【治疗效果】无呕血便血，各项指标正常
一、初次面诊
40岁男性患者无明显诱因出现上腹饱胀不适，随后出现恶心、呕吐，呕吐物早期是胃内容物，无血样物质。患者呕吐较为剧烈，4次呕吐后，出现呕血3次，新鲜红色，总量约1000ml，内含血凝块，伴有黑便，不成型，共排2次，量约200ml。随后患者出现面色发白、周身冷汗、头晕、无力、眼前发黑的症状。家人紧急拨打120急诊就诊。我们接诊时，发现患者一般状态极差，周身湿冷，口唇苍白，血压60/40mmHg，心率128次/分，上腹部有压痛。询问病史，半年前诊断胃癌，行切除术治疗。初步诊断考虑失血过多导致的休克、消化道出血。考虑患者处于休克状态，立即推入抢救室，给予止血、补液、升压等治疗，完善血常规、血型、肝肾功能、凝血功能等化验。血常规回报：红细胞1.91×10^12/L，血红蛋白48g/L，肾功：尿素氮11.55mmol/L，肌酐132umol/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶47U/L，天门冬氨酸转移酶54 U/L，白蛋白29.2g/L。凝血功能正常。以上结果提示患者目前贫血较重，需要紧急输血治疗。
二、治疗经过
考虑患者休克的原因与失血过多有关，机体处于低血容状态，需要迅速纠正，立即给予开通静脉通路快速输注0.9%氯化钠注射液、人血白蛋白进行扩容补液，紧急输注红细胞悬液及血浆，静脉滴注注射用血凝酶止血，考虑患者消化道存在出血，虽具体部位不明确，但患者以往行胃切除手术，推测吻合口病变可能性比较大，因此立即给予质子泵抑制剂注射用艾司奥美拉唑钠抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，同时使用注射用生长抑素、注射用特利加压素减少内脏血流，促进血管收缩，以控制出血。患者病情一度稳定，复查血常规：白细胞5.9×10^9/L，红细胞2.57×10^12/L，血红蛋白73g/L。但患者于血压平稳后约2小时，再次出现呕血，颜色鲜红，量约400ml，考虑患者消化道出血为活动性。与家属沟通病情严重，需要立即胃镜检查，如果发现病灶可紧急内镜下治疗，交代检查和治疗风险后，家属同意签字，紧急联系胃镜室进一步处理。
初期患者在迅速扩容补液后，患者血压仍较低，在80/50mmHg左右，考虑患者贫血较重，立即输注红细胞悬液。给予以上处置后，患者血压一度逐渐平稳，可以维持在100/90mmHg左右，血红蛋白在输血后达到相对安全水平。但患者再次出现活动性出血，再次紧急输血，同时给予急诊内镜检查，发现胃食管吻合口糜烂，糜烂处喷射样出血，立即给予镜下电凝止血及钛夹止血治疗，出血停止。
三、治疗效果
经过治疗后，患者未再出现呕血及便血的现象，于住院治疗10天时，复查血常规：白细胞 6.9×10^9/L，红细胞2.44×10^12/L，血红蛋白92g/L，肾功及肝功能基本恢复正常，凝血功能正常，后继续住院治疗5天后，各项指标均恢复正常，准予出院，并嘱患者1个月后门诊复查。
四、注意事项
患者健康出院，我和家属都感到很开心，但出院前仍叮嘱患者及家属要定时到医院复查做胃镜，观察吻合口病变修复情况。在用药上尽量避免用阿司匹林等非甾体类药物。另外患者体内有钛夹，通常在半个月左右会自行脱落，随粪便排出体外，不要担心。并且建议患者出院后平时饮食要以流质为主，要清淡，注意补充营养物质，避免食用辛辣刺激食物，尽量控制用力咳嗽、排便等增加腹压的动作。每天需要注意大便颜色，如果出现黑便，通常提示消化道少量出血可能，不要恐慌，可以到医院完善粪便潜血试验，如果阳性，需要检查胃镜，观察吻合口病变情况，调整用药。如果患者出现咖啡色呕吐物，排除食物或药物干扰，通常提示出现消化道出血，建议及早到医院就诊。
五、个人感悟
本例患者因胃癌术后吻合口发生病变，导致消化道出血，失血过多出现休克。胃切除术后容易发生吻合口病变，如炎症、糜烂、溃疡等，容易引起消化道出血，如果患者短时间大量失血，可造成失血性休克，治疗不及时可能威胁生命。因此对于胃癌手术治疗的患者，平时饮食要注重营养，以促进吻合口修复，定期行胃镜检查，做到疾病早发现、早治疗，避免危及生命的不良事件出现。