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摘要：45岁郑先生于1月前无明显诱因出现腹胀、食欲减退，在当地乡卫生院进行对症治疗后效果差，并于入院1天前出现柏油样大便，4-5次/日，遂来就诊。经过检查后诊断为食管胃底静脉曲张、肝炎后肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、脾机能亢进。经过一系列治疗后，患者病情得到控制，未再出现柏油样大便。

【基本信息】男、45岁

【疾病类型】食管胃底静脉曲张、肝炎后肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、脾机能亢进

【就诊医院】解放军联勤保障部队第988医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】药物治疗(注射用艾司奥美拉唑钠+注射用醋酸奥曲肽)+组织胶注射+食管静脉曲张套扎术

【治疗周期】住院治疗5天，1月后随访

【治疗效果】病情得到控制，贫血得到纠正，未再出现柏油样大便

一、初次面诊

患者郑先生既往有乙肝病史10余年，未系统治疗，肝硬化病史3年，2019年因上消化道出血、脾机能亢进行脾脏切除术。本次因腹胀、食欲减退1月，在当地乡卫生院行腹部B超提示：肝硬化、门脉高压、腹水，脾切除术后肝功能异常(具体数值不详)，给予对症治疗(具体用药不详)，效果差，1天前伴柏油样大便，一天4-5次，遂来院就诊。来院后化验血常规示：白细胞4.20×10^9/L，血红蛋白45g/L；肝功能示：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶24U/L，白蛋白24.5g/L，球蛋白37.2g/L；胃镜提示：食管静脉曲张、胃底静脉曲张、慢性浅表性胃炎。初步诊断：食管胃底静脉曲张、肝炎后肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、脾机能亢进。

二、治疗经过

患者有肝硬化病史多年，病情经常反复，思想压力较大，担心其预后，情绪低落，有自暴自弃倾向，因此鼓励患者通过与病友交流治疗心得，改善自我封闭的环境，尽量多融入周围社会，以增强战胜疾病的信心。通过与家属协商，患者3年前因上消化道出血已行脾脏切除术，此次给予抑酸治疗(注射用艾司奥美拉唑钠)和降低门脉高压治疗(注射用醋酸奥曲肽)，同时行食管静脉曲张套扎术、胃底组织胶注射治疗，治疗过程中观察患者的生命体征，及时清除口腔分泌物。

三、治疗效果

经过治疗后，患者未再出现消化道出血的情况，身体一般情况得到改善。嘱患者术后24小时绝对卧床休息、禁食24小时后若无出血情况可进少许流质、温凉食物，如米汤、纯牛奶等，如果术后出现不同程度的腹痛，一般情况均可耐受，必要时行侧卧位，身体蜷缩，症状可减轻。住院治疗5天后，观察患者一般状况良好，患者也表示无其他不适症状，准予出院，嘱1个月后来院复查。

四、注意事项

很欣慰患者经过治疗后，病情得到控制，贫血得到纠正，也未再出现柏油样大便。出院后建议患者注意饮食管理，以高热量、高蛋白(肝硬化晚期以植物性蛋白为主)、富含维生素食物为主，忌食辛辣及刺激性食物，避免粗糙食物、多渣饮食、戒烟戒酒以免诱发出血。不要用力排便、过度弯腰、尽量减少咳嗽、呕吐、频繁呃逆等，以避免腹压升高。同时保持乐观情绪，做好自我心理调整，既不要麻痹大意，存有侥幸心理，也不要胆战心惊，这样对疾病的恢复也不利。如果出现任何不适要及时到医院就医，以免耽误病情。

五、个人感悟

胃底静脉曲张易导致曲张的静脉破裂出血，严重时可危及生命，饮食不当是导致曲张静脉破裂出血的常见诱因。常见的症状有腹胀、黑便，出血量较大时可有呕血、血便，伴有头晕、乏力、恶心等症状。该患者经常不良饮食，如暴饮暴食，时常进食辛辣刺激性食物，且作息不规律，从而导致病情反复发作，因此，在以后生活中，要改变饮食习惯，饮食应细软无刺激。不过，该病也是可防可控的疾病，因此要鼓励患者树立信心，积极配合，克服不良饮食习惯，提高依从性，正确认识，积极就医，不能自暴自弃。