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摘要：小李腹痛、腹泻伴有反酸、烧心的症状已经有4年，自述期间有间断服用铝碳酸镁咀嚼片等药物治疗，效果不佳。麻醉胃镜检查显示反流性食管炎、慢性胃炎，住院治疗2天予以抑制胃酸治疗，口服雷贝拉唑钠肠溶片、匹维溴铵片、双歧杆菌四联活菌片，药物治疗1周后症状减轻。

【基本信息】男、29岁

【疾病类型】反流性食管炎

【就诊医院】中国医科大学附属第一医院

【就诊时间】2022年1月

【治疗方案】药物治疗（雷贝拉唑钠肠溶片、匹维溴铵片、双歧杆菌四联活菌片）

【治疗周期】住院治疗2天，药物治疗2周，6个月门诊随访

【治疗效果】腹胀、腹痛症状消失，病情平稳

一、初次面诊

初次看到小李时情绪低落，神情疲惫，自述自己腹痛、腹泻伴有反酸、烧心的症状已经有4年，自己认为是慢性胃炎，并未重视，症状严重时有间断服用铝碳酸镁咀嚼片药物治疗，效果不佳，所以前来医院就诊。我告诉小李不用过于紧张，并对小李进行常规检查，查体发现腹软，上腹部及左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音存在，并无其他异常。根据临床症状以及查体情况，初步诊断为反流性食管炎收治入院。

二、治疗经过

与小李说明反酸、烧心提示存在胃酸反流过多的情况，需要使用药物抑制胃酸分泌，从而减少胃酸反流，小李表示同意，遂给予其服用雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌，然后给予匹维溴铵片改善胃肠功能紊乱的情况。之后完善检查，梅毒抗体、艾滋病抗体、丙肝抗体均阴性，血脂同型半胱氨酸44.54umol/L，肾功能尿532.00umol/L，肝功能中前白蛋白47.90mg/dl，谷氨酰转肽酶47.58U/L。麻醉胃镜检查显示反流性食管炎、慢性胃炎，结肠镜检查未见异常。腹痛、腹泻考虑为肠易激综合征，予以双歧杆菌四联活菌片药物，调理胃肠道菌群。

三、治疗效果

小李住院治疗2天后症状显著减轻，无腹胀、腹痛的症状，反酸以及烧心也有所改善，一般情况可，综合考虑后可以出院回家进行药物治疗。小李在家服用2周后到门诊进行复查，查体发现腹软，腹部无压痛以及反跳痛，胃镜检查情况较好。肠易激综合征的情况得到较好的改善，小李的反流性食管炎初步得到控制，但还需要定期胃镜检查，以观察胃黏膜的情况。

四、注意事项

小李的反酸、烧心症状得到缓解，看到小李高兴的样子，我也替小李感到欣慰。但由于小李有慢性胃炎，日常生活中的饮食还需要引起重视，尽量避免辛辣刺激性饮食，不抽烟、喝酒，尽量减少咖啡、巧克力等食物，以免刺激胃黏膜引起不适症状。还要注意饱餐即餐后3小时内平卧，睡觉时可以将床头抬高，有助于减轻反酸、烧心的症状。而对于腹泻、腹痛的情况是由于肠易激综合征引起，平时应注意良好的生活习惯，避免精神压力过大，可以帮助减轻不适症状。

五、个人感悟

反流性食管炎病因尚不明确，可能是与抗反流功能下降、胃排空延迟等方面有关，典型症状是反酸、烧心，可能伴有上腹痛、嗳气等不适。部分人反流性食管炎的发病比较缓慢，就像小李就是病程有4年之久，但并未进行规范的治疗，而是服用胃黏膜保护剂类的药物，导致症状反复。因此，当出现不适症状后，应及时到医院就诊，以免反流性食管炎长期导致不适，甚至导致并发症的发生。