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摘要：急性胆囊炎是一种常见的急腹症，女性较多见。本篇病例患者以腹部剧烈疼痛为主要症状入院就诊，依据患者症状及辅助检查，明确诊断为“急性胆囊炎”，立即给予患者抗炎、解痉、止痛等药物治疗。3天后症状缓解，患者病情平稳后予以出院。

【基本信息】女、72岁

【疾病类型】急性胆囊炎

【就诊医院】西安交通大学第一附属医院

【就诊时间】2019年9月

【治疗方案】药物治疗（注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢呋辛钠、硫酸阿托品注射液、注射用赖氨匹林）

【治疗周期】住院治疗3天，1个月门诊随访

【治疗效果】病情好转，病情稳定后出院

一、初次面诊

患者，女，72岁。8小时前无明显诱因的出现右上腹疼痛不适，呈阵发性绞痛，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻，无心慌、气短，无乏力不适感。在外未经处理，为进一步治疗，今日来我院就诊。查体：神志清，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，以右上腹部为主，Murphy征阳性，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。给予患者腹部CT检查，结果示：肝内胆管、左、右肝管、肝总管及胆总管扩张。胆囊炎。初步诊断为“急性胆囊炎”收入我科。

二、治疗经过

确定诊疗方案后，与患者及家属沟通，根据患者自身情况，由于年纪较大，且处于急性发作期，应首选药物治疗，同时为患者及其家属讲解了抗炎、解痉、止痛等药物治疗的必要性，也为患者及家属解答了大概需要的用药及药物效果，患者及家属欣然同意治疗计划后，给予患者注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢呋辛钠静脉注射抗炎治疗，给予患者硫酸阿托品注射液静脉注射解痉治疗，给予患者注射用赖氨匹林静脉注射缓解患者疼痛症状。

三、治疗效果

患者经药物治疗后，入院3天，体温正常，疼痛症状消失，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，上腹部轻压痛，以右上腹部为主，Murphy征阳性。另外，也没有出现发热、恶心、腹泻等不适症状，病情好转，患者也主诉无其他不适。与患者及其家属协商后予以出院。

四、注意事项

患者病情好转后出院，我由衷为患者感到高兴。同时叮嘱患者出院后也应合理安排休息，日常注意适当运动，避免进食后久坐、久卧。日常注意饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣、油炸食物，如辣椒、花椒、炸鸡等，多食蔬菜、水果，每餐不宜过饱，少食多餐。此外，应注意15天内门诊复诊，定期复查腹部B超，如有不适及时到医院就诊。

五、个人感悟

急性胆囊炎一般抗感染治疗后，症状虽缓解，但局部充血、水肿，解剖结构不清，胆囊三角区难于解剖游离，无法顺利切除胆囊，而且手术出血多，也易误伤邻近脏器。因此急性期尽量行保守治疗，如本篇病例患者处于胆囊炎急性发作期，且年纪较大，手术风险较大，应首选保守治疗，恢复效果较好。