肺部多发磨玻璃结节的处理

　　由于胸部CT影像技术的不断提高，同期多发肺部磨玻璃结节（synchronousmultipleground-glassnodules,SMGN）的检出率也呈上升趋势；研究显示，大约20%-30%的磨玻璃结节（ground-glassnodules,GGN）患者，存在肺内多发的GGN病变。目前多数学者认为其更可能是同期多原发肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancers,SMPLC），而非转移性肺癌。其中多原发病理类型为腺癌者约占80%以上?。

　　关于同期多原发肺癌的诊断，目前主要依据Martini标准（M-M标准）和ACCP指南。1975年Martini和Melamed率先建立了同期多原发肺癌的临床病理诊断标准，包括：(a)肿瘤部位不同且相互独立；(b)组织学类型不同；(c)组织学类型相同，但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流区域无癌，无肺外转移。随后，在2013年ACCP指南对其做了更新，具体为：(a)组织学类型不同，分子遗传学特征不同，或起源于不同的原位癌；(b)组织学类型相同时，肺癌位于不同肺叶，且无N2、N3转移，无远处转移。分子生物学检测对诊断同期多原发肺癌有了很大的提高，如克隆分析（clonalityanalysis）、杂合性丢失（lossofheterozygosity）等，但也同样面临着挑战，如肿瘤细胞内在异质性。

　　同期多发肺部结节的术前检查，往往需要行PET-CT和/或头颅磁共振排除远处转移，并通过胸部CT、支气管镜对纵隔情况进行评估。多发肺部结节的分期，根据最新国际肺癌研究协会（IASLC）提出的8版分期指南，对已确诊的多原发肺癌患者，应根据每一个肺癌结节分别制定TNM分期。对于CT上表现为多发磨玻璃结节的肺癌患者（多数为贴壁型腺癌、微浸润腺癌或原位腺癌），T分类则根据最高结节的T分期，然后在括号内标注多发磨玻璃结节个数（#）或用字母“m”表示。

　　对同期多发肺部结节的治疗，目前相关高质量的研究较少。一项针对全球范围的调查研究发现，81%的外科医生倾向行手术切除，手术方式以肺叶切除术（针对主要病灶）联合肺段切除术（针对次要病灶）为主。有研究结果显示，仅主病灶与患者生存期相关，而是否存在残留结节、残留结节是否增长、有无新发GGN均与预后无关。因此，对于多发磨玻璃结节，手术切除范围应根据结节具体位置而定，需优先考虑主病灶的切除。如果多个GGN处于同一肺叶内，可行多处肺楔形/肺段切除、或者整个肺叶切除；如果多个GGN位于同侧的不同肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，可行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除。研究发现，手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后，而行全肺切除术患者则预后较差。因此，对于SMGN切除所有病灶时，需在符合肿瘤学原则的基础上，尽可能保留肺功能；亚肺叶切除（楔形切或段切）是可行的手术方式，但不推荐行全肺切除术。

　　如果多个GGN位于双侧肺，可同期或分期行肺切除术。2013年美国胸科医师协会（ACCP）指南规定，若考虑为多原发肺癌，则应尽量做到根治性切除。同期或分期的选择，主要取决于患者心肺储备功能，并且与术者及医院经验相关。同期手术可通过一次手术麻醉将病灶全部切除，减少再次手术创伤的应激。双侧同期手术增加围术期手术风险，特别是呼吸衰竭的风险。分期手术时，由于前次手术创伤，往往需间隔6-8周的时间窗，这对于患者是一种精神消耗。如果同期手术安全，应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；如果同期手术存在风险，应先切除主病灶，在情况允许下再行对侧手术，一般要求肺的总切除范围不宜超过10个肺段。分期手术时则应先切除主病灶，二期再行对侧手术。双侧浸润性病变行双侧纵隔淋巴结清扫/采样时，应注意神经保护（膈神经和迷走神经），以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。

　　多原发肺癌预后公认的危险因素包括纵隔淋巴结侵犯和最高肿瘤T分期。而多发结节的个数、位置是否位于同侧肺、以及组织病理学是否一致对预后的影响，目前仍有争议。关于辅助化疗，目前尚无明确研究证实其能使多原发肺癌患者生存获益；因此辅助化疗的选择，仍应根据肿瘤分期，而非结节个数。根据多原发结节主病灶分期，决定是否行辅助治疗，结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据。

　　总的来说，对于肺部多发磨玻璃结节疑诊多原发肺癌时，应评估纵隔淋巴结情况（PET/CT，EBUS，或纵隔镜），如果N2淋巴结阳性，则不推荐手术治疗；N2淋巴结阴性时，根据患者病灶分布，心肺功能及体力状况，来决定是切除所有病灶，还是切除主病灶；应根据术者和医院经验选择同期或分期手术，但不推荐行单侧全肺切除术，慎重行同期双侧肺叶切除术。当CT表现多发磨玻璃结节时，应优先处理主病灶；对于次要GGN病灶，如在同侧，且位于优势部位，可考虑同期手术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS，可密切随访。