结核性胸膜炎需要与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液、其他原因的胸腔积液进行鉴别。

1、细菌性肺炎：结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞升高，需与细菌性肺炎相鉴别。肺炎患者的咳嗽多伴有咳痰，肺部有实变体征或有湿性啰音，胸部X线检査表现为肺部炎症浸润阴影或实变影，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部体检及X线检查表现为胸腔积液的体征和影像学改变。

2、类肺炎性胸腔积液：患者大多先有细菌性肺炎肺脓肿和支气管扩张合并感染等肺部炎症表现，然后出现胸腔积液。积液量一般不多，通常见于病变的同侧。患者血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。胸腔积液检查外观可为草黄色或脓性，白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，培养可有病原菌生长。

3、恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等的胸膜直接侵犯或转移，以及恶性胸膜间皮瘤，其中以肺癌胸膜转移所致的恶性胸腔积液在临床上最为常见。恶性胸腔积液以中老年多见，一般无发热等中毒症状。胸液脱落细胞检查及胸膜活检可找到肿瘤细胞，CT有原发肿瘤表现等即可鉴别。

4、其他原因的胸腔积液：结核性胸膜炎有时还需与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎以及各种原因所致的漏出性胸腔积液等鉴别，这些疾病均有各自明显的临床特点，鉴别一般并不困难。