302医院肝纤维化无创诊疗中心 闫建国 陈国凤

　　                                解放军302医院肝病内科陈国凤

　　肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由多种原因引起。肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致肝小叶结构和血液循环途径被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。

　　病因

　　 1．病毒性肝炎 在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，阳性率高达60－80％。发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。

　　2．慢性酒精中毒 在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60％～70％。长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。

　　3．血吸虫病 血吸虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化和门脉高压。

　　4．胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。

　　5．营养不良 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂因子如胆碱等缺乏时，可降低肝脏对其它致病因素的抵抗力，可能为肝硬化的间接病因。

　　6．药物及化学毒物 长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎，进而发展为肝硬化。

　　7．循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd chiari综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，肝细胞变性、坏死，结缔组织增生而导致肝硬化。

　　8．遗传和代谢性疾病 导致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。如肝豆状核变性（Wilson病）、血色病等。

　　9．原因不明 隐源性肝硬化。

　　肝硬化早期症状

　　肝硬化的早期症状并不明显，在发生轻微病变的时候，大部分健康的组织尚能够应付日常代谢活动的需要，所以不容易发生不适的症状。很多肝病患者正是忽视了肝病的早期表现，所以肝硬化病情加重。最新的医疗权威统计显示，50%肝硬化患者发现都是在晚期肝硬化或者肝癌，所以这也是肝硬化死亡率高的原因之一。

　　肝硬化的早期症状有：

　　1.全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数病人可出现脸部色素沉着。

　　2.慢性消化不良症状：食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。

　　3.脸消瘦、面黝黑，1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑，这是由于肝功能减退，导致黑色素生成增多所致。

　　4.肝硬化的早期症状还可能出现乳房胀、睾丸缩，肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化的早期症状时雌激素增加，雄激素减少，男性可见乳房增大、胀痛，睾丸萎缩。对女性来说，肝硬化时性激素紊乱，肝硬化的早期症状也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。

　　5.少数肝硬化的早期症状可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。

　　了解了肝硬化的早期症状对于肝硬化的早发现早治疗起到积极的作用，乙肝脂肪肝等肝病患者要注意自身身体的变化，不要机械的套用肝病知识，当感觉身体不适时应当即时就医检查。

　　肝硬化早期治疗

　　1、找出病因，彻底治疗原发病。如：对血吸虫病肝硬化，彻底杀虫治疗就可以终止或逆转其发展;对酒精性肝硬化或其他毒物引起的肝硬化，戒酒或切断毒物进入体内就可使病情好转。去除乙型、丙型肝炎病毒就能使慢性乙型、丙型肝炎引起的肝纤维化得到控制。

　　2、饮食治疗：应给予高蛋白、高热量、高维生素的混合性饮食。每天蛋白1g/kg体重，及新鲜蔬菜水果等。一般主张食物热量供给的来源，按蛋白质20%、脂肪及碳水化合物各40%分配。

　　3、避免长期服用具有肝脏毒性的药物，保持营养均衡、充足。

　　4、药物治疗。西药目前尚处于研究阶段，我国医学家则发挥中医中药优势，研制了一些中药制剂，经动物实验与初步临床试验，均证实可以延缓、阻断肝硬化的发展，促进肝硬化的逆转，对早期肝硬化有较好疗效。至于具体选用什么药，应请医生对症处理，但患者一定要配合治疗，不能随便停药或自行减药。

　　并发症

　　失代偿期肝硬化常出现严重并发症，主要有
  1．上消化道出血：主要为食管、胃底静脉曲张破裂出血，部分患者并发消化性溃疡或急性胃粘膜病变。

　　2．肝性脑病

　　3．感染：常见自发性腹膜炎，其他各系统感染均可发生。

　　4．功能性肾衰竭：主要表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变。

　　5．电解质及酸碱平衡紊乱。

　　6．原发性肝癌

　　7. 呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。

　　诊断标准

　　1.有病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。2.症状：早期(代偿期)有食欲不振、腹水、恶心、腹泻、肝脾轻度肿大、血管痣，晚期(失代偿期)有腹水、出血倾向、黄疸、肝掌、脾肿大、肝体积缩小等。

　　3.肝功能检查:代偿期肝功正常或轻度异常，失代偿期肝功明显异常，血清胆红素增高，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白电泳γ球蛋白明显增加。

　　4.血象检查：脾功能亢进者白细胞和血小板减少，严重时全血细胞减少。

　　5.食管钡透或内镜检查，有食管或胃底静脉曲张。

　　6.B超及腹部CT检查：肝脏大小变化、表面和形态，回声改变，门静脉、脾静脉增粗，有腹水，可见液性暗区，脾体积增大。

　　7.肝组织学检查：有纤维隔形成且小结节性或混合结节性增生者可确诊。

　　治疗方法

　　    肝硬化早期主要是针对病因治疗。失代偿期主要是综合治疗，防治各种并发症。

　　1.一般治疗 代偿期应注意休息，失代偿期患者应以卧床休息为主。饮食应富于营养，易于消化吸收，以高热量，高蛋白质、维生素丰富的食物为宜。有腹水时饮食宜少盐。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及硬性食物。重症患者应静脉补充能量和多种维生素，加强支持治疗，注意维持水、电解质和酸碱平衡。

　　2.药物治疗

　　1）病因治疗：根据致病原因给予针对性治疗，如病毒性乙型、丙型肝炎患者可给予相应的抗病毒治疗，某些患者经合适的抗病毒治疗病情可以稳定甚至明显减轻；药物性肝炎、酒精性肝炎等祛除病因治疗等；

　　2）抗纤维化治疗：常用复方鳖甲软肝片等药物进行抗纤维化治疗；

　　3）抗炎治疗：有些患者肝功能不正常，肝脏炎症活动，需要保肝、抗炎治疗，如常用甘草甜素类、水飞蓟（宾）类。

　　3.腹水的治疗

　　（1）限制水钠的摄入每日进水量约1000ml左右，氯化钠应限制在每日0.6-1.2g。

　　（2）增加水、钠的排出利尿剂剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发电解质紊乱、肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。

　　（3）提高血浆胶体渗透压每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血浆或白蛋白，可改善机体的一般状况、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退。

　　（4）腹腔穿刺放液 大量放腹水易并发电解质紊乱、感染、肝肾综合征和肝性昏迷，且腹水可迅速再发。下列情况可考虑腹腔穿刺放液；①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。

　　（5）腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等，可采取针对性处理加以防止。

　　（6）外科处理 腹腔－颈静脉引流术通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法。

　　4.门脉高压和脾亢进的手术治疗治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证。

　　5.食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗

　　（1）一般治疗 包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量以纠正出血性休克和应用止血药物。

　　（2）药物治疗 内脏血管收缩药物可减少门脉血流量，血管扩张药物降低门脉血管阻力。常用的内脏血管收缩药物有血管加压素及衍生物（垂体后叶素）、 β受体阻滞剂、生长抑素等，常用的扩血管药物有硝酸酯类、α受体阻滞剂及钙拮抗剂等。

　　（3）三腔二囊管压迫止血一般胃囊注气150－200ml，食管囊注气100－150ml，每1－2小时应抽吸胃内物，观察有无活动出血。24小时后间隔6小时放气观察30分钟，一般压迫2－5天。

　　（4）内镜下治疗 可内镜直视下喷洒凝血酶、1％去甲肾上腺素等，亦可内镜下曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎治疗。

　　（5）手术治疗 经以上积极治疗不能止血者可考虑采用分流手术或门奇静脉断流术。分流术后肝性脑病发病率高，死亡率高。

　　（6）经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS） 内科止血效果不理想可采用。多用于Child C级不能耐受手术或等待肝移植的患者。

　　6．肝性脑病的治疗

　　（1）消除诱因  包括上消化道的止血治疗，纠正电解质紊乱，控制感染，慎用镇静麻醉药物等。

　　（2）减少肠内毒物生成和吸收 ①饮食 限制蛋白质摄入，以碳水化合物为主，补充足够的维生素和微量元素。②乳果糖 使肠道呈酸性，抑制氨的生成和吸收。③抑制肠道细菌 口服新霉素或灭滴灵。④降氨治疗精氨酸20－25g，加入100ml液体滴注，尤其适于碱中毒患者。谷氨酸钠和谷氨酸钾，23－46g/日，碱中毒慎用。⑤假性神经递质拮抗剂 支链氨基酸250ml，每日1－2次。

　　（3）对症支持治疗。

　　7．自发性腹膜炎 强调早期、足量和联合应用抗生素，一经诊断就立即进行，不能等待腹水细菌培养报告后才开始治疗；选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素。同时应积极加强支持治疗。

　　8．功能性肾衰的治疗 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：

　　(1)停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。

　　(2)避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。

　　(3)严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。

　　(4)输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂。

　　9.肝移植 由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。影响肝移植的因素主要是供肝问题。