罗永香 黄冰 姚明 过建国 张利 陆雅萍 周煦燕 侯健 任小妹嘉兴市第一医院疼痛科黄兵
[摘 要] 目的： 介绍CT引导下非半月神经节射频热凝治疗三叉神经痛技术及其在80岁以上高龄患者中的临床应用。方法： 对疼痛位于三叉神经第I支、第II支和/或第III支的原发性三叉神经痛患者，分别于CT定位引导下经患侧非半月节射频热凝治疗，射频前静脉给予适量阿片类镇痛药，术中严密监测血压、心率变化，必要时用药物维持循环稳定。结果：22例患者平均年龄83.14±3.69岁，男/女比例7/15，左/右侧别10/12，I、II、III、I+II、II+III支别分布为1、10、8、1、2例，分别接受了眶上孔、圆孔、卵园孔、眶上孔+园孔及圆孔+卵园孔穿剌，电生理测试确认后给予85°C、90ｓ，3个周期的射频热凝治疗。术中阿片类镇痛药地佐辛平均用量为3.5mg，16例患者接受乌拉地尔降压，平均用量17.5mg，无心脑血管不良事件发生。所有患者射频热凝后疼痛立即消失，原疼痛区皮肤感觉麻木，随访3~36个月无复发。结论：CT引导下非半月节射频热凝可有效治疗80岁以上高龄患者的三叉神经痛，但术中应严密监测血压、心率变化并给予适量镇痛药和血管活性药物以防心脑血管并发症发生。
[关键词] 三叉神经痛 高龄 射频热凝 非半月节
CT- guided radiofrequency thermocoagulation of non- semilunar ganglion for trigeminal neuralgia aged over 80 LUO朗读显示对应的拉丁字符的拼音lLll YONG-xiang,HUANG Bing, YAO Ming,et al.Department of Anesthesiology and Pain Medicine,The First Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314000,China.
【Abstract】 Objective: To introduce the technique of CT-guided radiofrequency thermocoagulation of non-semilunar ganglion for trigeminal neuralgia and its’ application in patients who elderly over 80 years. Methods：Located on pain of trigeminal nerve branch section I, II, branched and / or in patients with trigeminal neuralgia III branch, were affected by CT-guided radiofrequency non--semilunar ganglion of treatment, the amount of opioid given intravenously before the RF analgesics, intraoperative close monitoring of Blood Pressure, Heart Rate, maintain loop stability with drugs if necessary.
. Results: 22 patients with an average age of 83.14±3.69 years, male / female ratio of 7/15, the left / right of the other 10/12, I, II, III, I + II, II + III do not support the distribution of 1,10,8, 1,2 cases were accepted supraorbital hole, foramen rotundum, foramen ovale, supraorbital foramenforamen rotundum and foramen rotundum+the foramen ovale puncture, after electrophysiological tests confirm, give 85 ° C, 90s, 3 radiofrequency treatment cycles. Intraoperative opioid analgesics Dezocine average dosage of 3.5mg, 16 patients received antihypertensive urapidil, the average amount of 17.5mg, There were no unintentional cerebrovascular adverse events. All patients radiofrequency pain disappeared immediately after the CT-guided non--semilunar ganglion of radiofrequency treatment, Original area of skin pain numbness,followed up for 3 to 36 months without recurrence. Conclusion: Non--semilunar ganglion of CT-guided radiofrequency effective in the treatment of elderly patients with trigeminal neuralgia over 80 years, but patients should be closely monitored for blood pressure, heart rate and given the amount of analgesics and vasoactive drugs to prevent cardiovascular complications .
【Key words】Trigeminal neuralgia ; Advanced age
Radiofrequency thermo-coagulation; non--semilunar ganglion
Corresponding author: YAO Ming,jxyaoming@163.com
三叉神经痛因有三叉神经支配区（额、颧、下颌）反复发作的、阵发性、闪电样剧痛等特点而易于诊断，发作早期可由口服卡马西平、加巴喷丁等抗癫痫药有效控制或减轻疼痛发作，但一年后口服药治疗效果不佳，多需微创介入[1,2]或开颅微血管减压[3]治疗。对于80岁以上高龄三叉神经痛患者，因全身情况差，合并症多，常不能耐受开颅手术，加之无创的嘎吗刀技术的有效率不高[4]，微创穿刺射频治疗即成为这类高龄三叉神经痛患者理想的治疗选择。尽管经皮卵圆孔穿刺半月节射频热凝术是治疗原发性三叉神经痛的经典方法[5]，但其对三叉神经的分支选择性并不高，加之三叉神经半月节深在中颅窝内，进针入颅内增加了脑组织或颅内血管损伤的风险。为此，我们研发了不入颅内的经皮穿刺圆孔高选择性三叉神经第II支射频治疗技术[6]，配合眶上孔和卵圆孔射频，实现了三叉神经痛的非半月节射频治疗，用于22例80岁以上高龄三叉神经痛患者，取得了良好效果，现报道如下。
对象与方法
1 、观察对象 2011年3月至2013年12月间前来就诊的原发性三叉神经痛病人136例，其中年龄在80岁以上，经头颅CT及MRI检查排除继发性三叉神经痛，且愿意接受非半月节射频热凝治疗的患者22例为观察对象：男/女（5/17），年龄80~92岁，平均83.14±3.69岁，病史7个月~41个月，平均26.45±7.38个月，患者均有典型的头面部阵发性、闪击样剧痛，病变均为单侧，左/右侧别比例为10/12，其中疼痛位于三叉神经第I支1例、第II支10例、第III支2例，第I+II支1例，第II+III支2例。疼痛区皮肤外观无异常，但痛觉过敏，疼痛区皮肤触碰、进食或咀嚼动作常诱发疼痛。所有病人均接受过口服卡马西平和加巴喷丁等保守治疗三个月以上，本次就诊因口服药不能有效镇痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）均在6分以上。患者中合并高血压病者14例，其中2例有中风史，仍处于偏瘫状态；6例有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II~III级；7例合并慢性支气管炎，其中3例有肺气肿。
2、治疗方法
2.1术前准备 治疗前查凝血功能，确认无穿刺禁忌症，向患者及家属详细交待颅外非半月节射频治疗技术的操作特点、预期效果和可能的并发症并签署知情同意书；准备射频针、射频治疗仪（瑞典Elekta公司，Leksell LNG30-1）、相关药品及监护、抢救设备；病人术前禁食4~6h，建立静脉输液通道并停当日镇痛药。 对于有高血压、冠心病、慢支等合并症的患者，请求相关专科会诊，协助治疗专科疾病，待高血压患者血压得到控制，稳定在160/95mmHg以下，心功能不全得到纠正，慢支患者感染控制后，再考虑射频介入检治疗。
2.2 操作方法
2.2.1 对于三叉神经第I支疼痛者,行CT引导下眶上孔穿刺射频治疗：患者仰卧在CT台上，颈下垫薄枕，用宽胶布固定绕下颌将头部固定在CT台的头架上，患者眉弓上放置定位标志物，以CT以层厚2mm进行冠状位平扫，回放所得图像，找出眶上孔，在对应的卡皮肤上标识进针点，用局麻后用射频套针穿刺进入眶上孔（如图1所示），拔出射频针芯，沿套管插入配套电极，给予高、低频（50Hz、2Hz）电流感觉和运动电刺激试验，当0.2~0.5mA电流能诱发出原疼痛区皮肤麻木感觉和肌肉抽动，拔出射频电极，经射频套管针注入2%利多卡因0.3ml，5min后再插入电极，执行85°C、90秒，并重复射频热凝2~3个周期，针刺原疼痛区，若感觉麻木，针刺无痛感即结束治疗。
2.2.2 对于第II支疼痛者，给予CT引导下颧弓下入路圆孔穿刺射频（见图2）[6]；对于第III支疼痛者，则行CT引导下卵圆孔穿刺射频[7]，如传统方法不同的是，穿刺针尖抵达卵圆孔外口即停止进针（见图3），立即进行高、低频电刺激测试，而非进入颅内的三叉神经半月节再进行电刺激测试。测试确认针尖紧贴三叉神经第III支，则进常规射频热凝治疗；对于第I+II支疼痛者，则同时行眶上孔和圆孔穿刺射频（见图4）；对于第II+III支疼痛者，则同时行圆孔和卵圆孔穿刺射频（见图5、图6）。治疗期间对患者的血压、心率、心电图和血氧饱和度进行严密监测，并给以鼻导管吸氧，测试成功后常规静注阿片类镇痛药地佐辛2.5mg提高痛阈，若患者血压升高超过基础值的20%，则给予压宁定12.5mg静注，上述药物可视具体情况酌情追加。各患者术前均不预防性应用抗生素，术后无感染症象也不使用抗生素。记录术中及术后有无并发症，并对疗效进行评估和随访。
结 果
本组22例高龄三叉神经痛患者，均于CT引导下穿刺进入相应眶上孔和/或园孔及卵圆孔而不进入颅内，电刺激测试能复制出原有疼痛症状或相应分支支配肌肉的抽动，随后给予85°C、90ｓ，3个周期的射频热凝治疗后，患者原疼痛立即消失，原疼痛区皮肤感觉麻木，随访4~36个月无复发。术中阿片类镇痛药地佐辛平均用量为3.5mg，16例患者因术中血压升高大于基础值的20%而使用乌拉地尔降压，平均用量17.5mg。所有患者均诉原疼痛区遗留不同程度的麻木感，其中疼痛累及第III支的4例患者术后均感到不同程度的张口困难和咀嚼费力，患侧颊粘膜及舌侧感觉减退。有5例患者术后面部肿胀，经序贯冷、热敷3天后肿胀渐消退。全组病人围治疗期无心、脑血管意外事件发生，均满意出院。
讨 论
三叉神经痛多发生于中老年人，表现为头面部三叉神经支配区骤然发生的短暂而剧烈的疼痛，每次发作持续数秒至数分钟不等。除极少数患者继发于桥脑-小脑角肿瘤压迫或为三叉神经的带状疱疹后遗神经痛外，原发性三叉神经痛被认为是因为三叉神经根遭受颅内邻近的血管压迫所致[8]。因而，对于口服药保守治疗效果不理想的原发性三叉神经痛患者，开颅行三叉神经根微血管松解减压术（VSD）是行之有效的选择[9,10]。但VSD是需在全身麻醉下的开颅手术，对患者要求有相应的适应症和禁忌症。对于80岁以上高龄的患者，因常常合并心、脑血管疾病，按美国麻醉学会评级（ASA）常在III级以上，全身麻醉和手术的耐受力差，多被列入VSD手术禁忌行列。
除VSD外，经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频被认为是另一种治疗三叉神经痛的有效手段[11,12]。但半月节深在中颅窝，行半月节射频需进针入颅内，且若欲选择性对某分支进行射频热凝时，常需多次在颅内移动针尖位置以便能精确地对某分支进行高选择性治疗。这一过程不仅延长了治疗的操作时间，同时也增加了患者的痛苦，而且也增加了损伤颅内血管、神经以及引起颅内感染的风险。尽管有学者报道在全身麻醉下用逆向肌电监测可将三叉神经各属支区分开来[13]，但需全身麻醉下进行，对于80岁以上超高龄三叉者也不太适用。
为此，我们设计了既不进颅内又能实现对三叉神经分支进行高选择性治疗的颅外非半月节射频治疗技术：针对第I、II、III支分别用眶上孔、圆孔和卵圆孔，若有多个属支发病，则多孔射频联合应用，以起到针尖不入颅内即可轻松实现高选择三叉神经分支痛的治疗。这一设想不仅在我们用于圆孔穿刺高选择性射频治疗三叉神经第II支痛的临床观察中得到了很好的证实[6,14]，而且本文也发现，颅外非半月节射频治疗三叉神经痛操作简单，效果确切，且可避免出现颅内血管神经的穿刺损伤，加之无需全麻下凭电生理定位，极其适合高龄患者。
当然，对80岁以上的超高龄患者进行治疗，应充分考虑到围术期心脑血管事件的风险，除术前作好充分的准备外（由相应的专科医生对高血压、冠心病、慢性支气管炎等合并症进行有效控制与治疗），术中还应严密监测呼吸与循环功能，及时给予有效的镇痛和降压处理，进一步提高80岁以上超高龄三叉神经痛患者的治疗安全。